第十二章 心力衰竭 （heart failure)
第一节 概述
一 概念
由于心肌收缩和/或舒张功能障碍，使心泵功能降低，导致心输出量减少，不能满足机体代谢需要的病理过程。
1关键：心肌舒缩功能障碍。
（1）心肌衰竭（myocardial failure):
原发性心肌舒缩功能障碍引起的心力衰竭
（2）继发性心衰
2．主要变化:心输出量↓
(1)供血减少
(2)静脉淤血：充血性心力衰竭（Congestive heart failure）
二 心力衰竭的分类
1 按照心衰发生部位分
左心衰（left heart failure)
右心衰（right heart failure)
全心衰（whole heart failure)
2按照心衰发生速度分
急性心衰（acute heart failure)
慢性心衰（chronic heart failure)
3按照心衰时心输出量分
低输出量型心衰（low output heart failure)
高输出量型心衰（high output heart failure)
4按照发生机制分
收缩性衰竭
舒张性衰竭
三心力衰竭的原因
1原发性心肌舒缩功能障碍：心肌病变，心肌缺血缺氧；维生素B1缺乏
2心脏负荷过度：压力负荷过度；容量负荷过度
第二节 心功能不全的发展过程
一心功能不全时机体的代偿
（一）心脏代偿
1 心率加快
2 心脏紧张源性扩张
3 心肌肥大（myocardial hypertrophy ）
向心性肥大
长期压力负荷过度使肌节并联性增生，引起的室壁增厚 。
离心性肥大：
长期容量负荷过度 使肌节串联性增生 ，引起的心腔明显扩大。
（二）心脏以外的代偿
1血容量↑
2血液重新分配
3.组织利用氧的能力↑
4红细胞↑
二 心力衰竭发生的诱因
1 感染
2 心律失常
3妊娠分娩
4 其他
第三节 心力衰竭发生的机制
一 心肌收缩性减弱
（一）心肌结构破坏
1 心肌细胞和收缩蛋白丧失
2 肥大心肌的不平衡生长
(二) 心肌能量代谢障碍
1 能量生成（释放）障碍
（1）心肌缺血缺氧
（2）维生素B1缺乏
2 能量利用障碍
（1）肌球蛋白头/尾比值¯
（2）V3数量
（三）心肌兴奋—收缩偶联障碍（ Ca2+转运异常）
1 肌浆网摄取释放钙障碍
原因：心肌肥大，酸中毒
机制：
（1）肥大心肌钙泵活性¯
（2）酸中毒使SR和钙牢固结合
2 钙内流受阻
原因：心肌肥大，高血钾
机制：
（1）肥大心肌NE¯抑制钙通道
（2）高血钾竞争抑制钙内流ÿ
3 肌钙蛋白与钙结合障碍
原因：酸中毒
机制：
（1）H+竞争与肌钙蛋白结合；
（2） H+增加SR与钙亲和力；
（3）引起高血钾
二 心室舒张和顺应性障碍
1 钙离子复位延缓
原因：缺血缺氧
机制：
ATP生成减少,使钙泵活性降低。
2 横桥解离障碍
原因：缺血缺氧
机制：
（1） ATP生成减少；
（2） SR与钙亲和力增强
3 心室舒张负荷减少
机制：
（1）心肌收缩构型变化¯；
（2）冠脉灌注不足
（二）心室顺应性降低
顺应性降低的原因：
1室壁厚度增加；
2室壁成分改变；
3心包病变
顺应性降低引起心衰的机制：
1妨碍心室充盈
2加重淤血
3妨碍冠脉灌注
第四节 心衰时机体的机能代谢改变
一 心血管系统
（一）心功能变化
1心泵功能（¯）
（1）心输出量(cardiac output, CO)↓
（2）心脏指数(cardiac index, CI)↓
2 心室舒张末期压力（）
（1）左室舒张末期压力(LVEDP)
（2）肺动脉楔压(PAWP)↑ÿ
（3）右室舒张末期压力(RVEDP) ↑
（4）中心静脉压(CVP)↑
3.心肌收缩功能 （¯）
（1）射血分数(EF)↓，
（2）心肌最大收缩速度(V max)↓
（3）心室压力上升的最大变化速率(+dp/dt max)↓
4 心室舒张功能和顺应性（¯）
（1）心室压力下降的最大变化速率(-dp/dt max)↓
（2）T-值延长
（3）心室充盈量和充盈率↓
5．心力贮备↓
（二）血液动力学改变
1动脉充盈压的变化
2淤血和静脉压↑
3血容量↑及血流缓慢
二 呼吸系统（呼吸困难）
呼吸困难的基础：
肺淤血，肺水肿
呼吸困难的基本机制：
1肺顺应性下降
2通气/血流比例失调
3感受器受刺激
4呼吸阻力增加
呼吸困难的分类
1 劳力性呼吸困难
概念：
伴随着体力活动而出现的呼吸困难
发生机制 ：
（1）回心血量↑；
（2）左室充盈期缩短
（3）PaO2↓刺激呼吸中枢兴奋
2端坐呼吸 ：
概念：
平卧时加重的呼吸困难，患者被迫采取端坐位或半卧位，以减轻之。
机制：
（1）机体下半身静脉回流↑；
（2）水肿液吸收入血增多
（3）横膈上移限制呼吸运动
3夜间阵发性呼吸困难
概念：
夜间入睡后因气闷而被突然惊醒的呼吸困难。
机制：
（1）体位改变
（2）迷走兴奋性相对↑
（3）入睡后神经反射敏感性↓
第五节 防治原则
一防治原发病
二改善心功能
提高心肌收缩性，改善舒张性，调整前负荷与后负荷
三其他
本章目的要求
1掌握心力衰竭概念
2掌握心力衰竭的发生机制、机体的代偿
3掌握心衰时心血管系统和呼吸功能的变化