骨 科 学 （每年考 8 个题左右）
石崇礼
骨折 18 骨肿瘤 12 腰腿痛．颈肩痛 8 周围 N 损伤 5
骨与关节结核 4
一、骨折的定义：
骨及骨小梁的连续性和完整性发生中断。
直接暴力．间接暴力．肌肉拉力．积累性外力——外伤性骨折
骨骼疾病（脆骨病） ——病理性骨折
二、骨折的分类
A ．开放性、闭合性 B ．完全性、不完全性 C ．稳定性、不稳定性
D ．形态分：横行、斜行、螺旋、粉碎、嵌插、青枝等。
三、临床表理：
全身：休克、体温（发热）
局部： a 专有：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、
b 一般：疼痛与压痛、肿胀与瘀癍、功能障碍
四、骨折的愈合 （一）愈合过程
a 、血肿机化演进期：膜内化骨、软骨内化骨
骨折—血肿—血凝固—局部化学性类症反应—肉芽组织形成—纤维组织（需要 3 月），骨内外膜深层，成骨 cell 增生活跃第二周以后形成骨样组织。
b 、原始骨痂形成膜
（ 1 ）膜内化骨、骨样组织成骨 cell 增生—钙化、骨化，即骨折愈合过程
（ 2 ）外层膜骨化早于内层膜骨化、外骨膜—外骨痂、内骨膜—内骨痂
（ 3 ）膜内化骨与软骨内化骨相邻部分互相交叉、会合、钙化、骨化逐渐愈合，新骨形成。
C 骨痂改造塑形期 成人 2 — 4 年，儿童 2 年，应力线上骨痂加强改造，非应力线上骨痂清除，原始骨痂渐形成永久骨痂，骨髓腔再通。
（二）影响愈合的因素： a 年龄 b 骨折部位的血液供应情况 c 感染 d 软组织伤程度 e 软组织嵌入骨折线内 f 健康状态 g 治疗方法不当
五、骨折愈合的标准：
1 、无压痛，叩击痛 2 、无反常活动 3 、 X 线：骨折线模糊，连续性骨痂通过。骨折线消失 4 、上肢：平举 1kg ，重物持续达 1 分钟，下肢不扶拐平地走 3 分钟，并不少于 30 步，连续 2 周骨折处于不变形。
六、几种特殊愈合形式
A 骨折延迟愈合－骨折在平均愈合时间未愈合 X 线有脱钙，骨折线增宽，尚无硬化；
B 骨折不愈合－骨折在 8 个月内未达骨性连接的愈合 X 线片有骨折端分离，断端光滑，有囊性改变
C 畸形愈合－愈合的位置未达到功能复位要求，存在成角，旋转重叠畸形，骨折愈合在既不解剖复位，也非功能复位的状态。
七、骨折的急救 ：
抢救生命，保护患肢，妥善固定，迅速转运，十六字原则。
八、骨折治疗原则：
a 复位：要求解剖复位和功能复位（对线、对位良好，愈合后功能不受影响）； b 固定；内固定和外固定； c 功能锻炼：早、中、晚期
开放性骨折：骨折端和外周环境相通（骨盆、耻骨骨折和体腔相通也属于）。
治疗原则： a 开放性骨折转化为闭合性骨折
b 开放性骨折可分三度；
I 0 度：皮肤粘膜刺破 II 0 功能受影响 Ⅲ 0 软组织损伤重，有神经，血管损伤。
C 开放性骨折的处理：抗休克，清创（创伤后 6 － 8h 内进行，超过也要）修复
注意：（ 1 ） II 0 以上损伤， 6h 以上未闭合，血管损伤应尽可能内固定
（ 2 ） I 期缝合： 6 － 8h 内缝合，延期缝合：不适合立即缝合，观察不超过 5 天。
九、骨折并发症：
（一）早期：休克、脂肪栓塞综合症，重要脏器，血管神经损伤，骨筋膜室综合症。
（二）晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢深入血栓，感染，创伤性关节炎、缺血性骨坏死。
十、几种常见骨折 各种骨折都有其发生机制
（ 1 ）锁骨骨折：多为间接暴力，直接暴力多为粉碎性骨折；
（合并臂丛损伤）“ 8 ”字固定，三角巾兜起三周（目前美观角度内固定）
（ 2 ）肱骨外科颈骨折：手撑地倒地
①无移位性骨折：无需复位，固定即可
②内收性骨折：手法复位，夹板固定，三角巾兜起三周（ 21 天）
③外展型骨折：手法复位，夹板固定，三角巾兜起三周（ 21 天）
（ 3 ）肱骨髁上骨折：伸直型，屈曲型和髁间骨折
治疗： 1 、手法复位：石膏固定，肿胀轻，桡 A 搏动正常者
2 、骨牵引：伤久，肿胀重，有水疱者；
3 、手术复位：髁间骨折
（ 4 ）桡骨下（远）端骨折
桡骨远端 3cm 以内者，多为间接暴力
包括： Collis Smith Barton 骺分离 尺桡骨茎突骨折
↓ ↓ ↓
骨折远端向背桡侧移位 向掌桡侧 腕关节移位，常伴腕关节脱位
2 、可以手法复位，石膏、夹板固定
（ 5 ）股骨颈骨折
病因：老年人骨质疏松、摔倒、内收、外展、扭转的外力。
分类：①头下型，经颈型和基底型
②内收型（ Paunel 角＞ 50 0 ）不易愈合，外展型（ paunel 角＜ 30 0
③ Garden ：不完全骨折，无移位的完全骨折，部分移位一全部一大粗隆位置的测量： Bryant 氏三角底边 Nelaton 线 choemaker 线 Kaplan 交点（应在腹中线上两边对称）若一侧大粗隆上移，则该点移到对侧腹部。
治疗：外展：“嵌插”型；牵引 6 － 8 周，三个月后持拐负重
内收型：手术固定，人工股骨头置换（主张 55y 后换）
（ 6 ）转子间骨折：大小粗隆间的骨折，血供丰富
病因：老年人跌倒，内收，外展的外力或直接撞击
分类： I 型（稳定） II 型（不稳定）
治疗：稳定型：外展牵引 6 － 8 周 不稳定型：手术
区别股骨颈骨折和粗隆间骨折的金钥匙，前者，患肢外旋 45 0 ，转子间骨折患肢则外旋 90 0 。
股骨颈骨折 | 粗隆间骨折 | |
年龄 | 50 － 60 y | 60 － 70y |
肿胀 | ＋＋（囊内血液） | ＋＋＋＋（肿胀重） |
疼痛 | ＋＋＋＋ | ＋＋（血液渗透到组织） |
掌踵实验 | 45 － 60 0 （＋）囊内 | 90 0 （＋）囊外 |
愈合 | 不好 | 好 |
缺血坏死 | 有 | 无 |
(7) 脊柱骨折：重要的是注意有关脊髓损伤：
病因：多为间接暴力，少为直接暴力
重点：急救：可疑者注意搬运，脊髓损伤，胸颈椎多见
治疗：稳定型保守 （马尾起始 L2 上缘 （ ）
不稳定型或有神经症状者：手术
（ 8 ）骨盆骨折（非常严重）
病因：多为直接暴力
类型：骨盆边缘孤立性骨折，骨盆环单处骨折，骨盆环双柱骨折，骶尾骨折
重点：合并症严重，伤后症状重，常有休克、危险性大。
治疗：保守为主，也可手术及外固定
无茵坏死：股骨头，腕部的舟状骨
脚的距骨，易发生部位
一、手外伤：
（一）手的姿势：休息位，功能位
（二）治疗：（ 1 ）闭合伤口：单纯缝合，“ Z ”成形术，游离植皮，带蒂皮瓣移植，置皮最好用中厚皮片，术后处理，功能位，指尖桡骨茎突外露，抬高患肢， TAT 10 － 14 天拆线， 3 － 4h 断蒂修补
二、断肢（指）再植：
（一）完全性断肢 不完全性断肢，主要血管断裂
（二）断肢急救，现场、止血、包扎、放置、运动送
（三）再植适应症，肢体条件，再植时限，离断平面，年龄（ 6h 以内，可适应延长 ）多肢，多指再植，干净程度
（四）再植手术原则：先缝肌腱，再吻合血管，动静脉比 1:2 为宜，先吻静脉，后吻动脉， I 期无张力， 2 外膜缝合或囊膜缝合，避免环形瘢痕。
（五）再植术后处理：护理， 24h 内的血管危象（栓塞的发生）
三、周围神经损伤： 脑神经 12 对 脊 N 8 ＋ 12 ＋ 5 ＋ 5 对 自主 N
• 分类：传导功能障碍：可逆性
神经轴素中断：变性，感觉运动消失，肌萎缩
神经中断：功能丧失。
• 表现：（ 1 ）运动障碍（ 2 ）感觉障碍（ 3 ）神经营养性改变（ 4 ） Tinel Sign （ + ）为神经恢复表现
神经再生的速度：开始 2-4mm/d ，后来 1-2mm/d
3 、治疗：（ 1 ）闭合性（ 2 ）开放性：一期缝合，二期缝合
4 、特异 N 的临床表现：
（ 1 ）臂丛 N ： C5 － 8 及 T1 完全麻痹：上肢、肩部运动丧失
（ 2 ）正中 N ： C6 － 8 及 T1
（ 3 ）桡 N ： C5 － 8 及 T1 （臂丛后囊）
5 、神经卡压综合症：
腕管综合症－正中 N 肘管综合症－尺 N
旋后肌综合症－桡 N 深支等，梨状肌综合症―坐骨 N
跖管综合症－胫后 N
四、关节脱位： 肘＞肩＞髋关节 固定 3 周——骨折后延长 2 周，故国家 3 － 5 周（骨折 2 周）
• 专用体症：畸形，弹性固定，空虚感，骨性突出物
弹性固定－由于疼痛，关节脱位后发生肌内痉挛，加以韧带及关节囊的张力的作用，使关节固定在异常紧张的位置，被动活动时，（关节内骨折、嵌入、手法失败者）（出现回弹的抗力感，称为弹性固定）
（二）肩关节前脱位：垂肩、方肩、 Dugas 征（十）
肘关节脱位： Hiiter 氏三角、线
髋关节前脱位：屈曲、外展、外旋、伸长
髋关节后脱位：屈曲、内收、内旋、短缩
髋关节中心脱位：短缩
桡骨小头半脱位：环状韧带薄（〈 5 岁儿童）容易复发
聂下颌关节脱位：前脱位，牵引上提
• 复位方法：肩关节： Hippocratis( 足蹬法 )
Kocher （旋转复位法）外展，牵引，内收 Stimson
髋关节： Allis Bigelow 先麻醉，左腿：正问号；右腿：反问号
髋关节中心脱位： I 型牵引 其它型手术
五、半月板损伤 ： C 型，内外侧各一个
（一）损伤：半屈位，内收外展，挤压，旋转（踢足球、转身打门、支撑腿）
（二）主要表现：（ 1 ）疼痛、肿胀（ 2 ）关节交锁现象（ 3 ）活动受限，股四头股萎缩（ 4 ）压痛
• 检查： Mcmllrray 征，检查半月板：粘膜；检查韧带：牵拉
Apley 症 过伸、过屈，挤压
（四）手术方法：关节镜修补，切除
六、膝关节的韧带损伤 ：骨骼、半月板，韧带及关节炎、静力稳定；
肌肉：动力稳定。
（一）膝关节失稳定后的表现：直向不稳定，侧向前后；旋转不稳定： ALRI AMRI
（二）损伤机制：内侧副韧带：伸膝位，膝外侧暴力，膝呈外翻
外侧副韧带：伸膝位，膝内侧暴力，膝呈内翻
前交叉韧带：作用于胫骨上端后侧 抽屉实验
后交叉韧带：作用于胫骨上端前方，向后作用时
（三）膝关节的运动轴：额面轴：伸→曲、轴从前—后
旋转轴：旋转时轴的位置不一
（四）治疗：新鲜损伤（＜ 2w ﹚ ＝石膏固定 4 － 6 周（部分断裂）
陈旧损伤：手术
（五）关节镜：
a 检查与治疗 b 主要用于膝、椎间关节，其次肩、踝等
c 可用于关节血肿，半月板损伤，游离体，关节内骨折，滑膜皱襞切除，骨软骨瘤，剥削性骨软骨炎，交叉韧带损伤等。
七、运动系统的慢性损伤：
无明显外伤史，有特殊的压痛，炎症并不明显，有相关的活动病史，有职业特点。
• 狭窄性腱鞘炎：弹响指，弹响拇（发生在屈指（拇）肌腱的腱鞘
主要表现：疼痛，弹响、闭锁、压痛（痛性结节）
桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 Finkelstein 征
（二）肱骨外上髁炎（网球肘）：伸腕肌总腱起点、压痛、 Mills 试验。
（三）肩关节周围炎（肩周炎、冻结肩、凝肩、五十肩）。
a 肩关节周围肌肉，肌腱、滑囊等软组织的慢性炎症
b 表现为肩痛，活动受限，肩关节周围肌肉萎缩
c 压痛点：肱骨大结节，肱骨结节间沟，肩峰下方，喙突，肩胛骨内上角
治疗：避免活动导致的慢性损伤，理疗，封闭（ h 治疗）
八、腰腿痛：
• 分类（共五种）：单纯腰痛：腰痛＋放射性坐骨 N 痛 单纯性放射性骨 N 痛； 腰痛＋反射性坐骨 N 痛 单纯性反射性骨 N 痛
• 急性腰扭伤：腰部活动时，用力不当，姿势不妥，突然扭转，伸腰。
1 、特点： a 伤后立即出现持续的剧痛， b 活动或用力时加重 c 姿态：步态谨慎，手扶腰部，活动困难，腰部发僵，腰糠⒔∪饩仿危怪嗤洹?
• 部位：棘上韧带，棘间韧带，髂腰韧带，骶髂韧带，骶棘肌
臀大肌附着点，犁状肌为其压痛点。
（三）腰椎间盘突出症：
上、下软骨板、纤维板、髓柱（正常 70 － 80 ％水份）
1 、基本因素： 30y 后，水份减少，弹性减弱，椎间隙狭窄，周围韧带松弛，即椎间盘的退行性变。
2 、症状：
（ 1 ）腰痛：占 91 ％，窦椎 N 感应痛
（ 2 ）坐骨 N 痛： 97 ％，放射至臀部，大腿后侧，小腿外侧，足部
（ 3 ）马尾 N 障碍： 0.8 － 24.4 ％，二便障碍，鞍区感觉障碍，性功能障碍。
坐骨 N 痛的三种致痛因素：（ 1 ）神经根炎症（ 2 ）炎症的神经根静回流受限（ 3 ）受压后缺血。
3 、体症： laseque 症（＋）加强实验（＋）证明，确有神经根的受压，加强实验（＋）区别放射性痛和反射性痛，感觉障碍。
可分为膨胀、突出、脱出三型（有坐骨 N 症状的）
常见于 L4 － 5 ， L5 － S1 ，压迫的神经分别为 L5 ， S1 。
4 、治疗：先保守治疗，非手术：髓核化学溶解法（争议）
3 个月后效果不好，手术治疗，取髓核
九、椎管狭窄
（一）病理及病因：先天和后天因素
椎骨狭窄，容积减少，压力增高，压迫血管，神经根缺血
（二）临术表现：（ 1 ）主要症状为腰腿痛，多发于 40 － 60 岁
（ 2 ）神经源性间歇性跛行（ 3 ）马尾症状：鞍区麻木、括约肌压力，性功能障碍，（ 4 ）与体位有关，后伸体位明显（ 5 ）症状与体征分离现象，症＞体（ 6 ）中央管狭窄，前后径 M － S ＜ 11.5mm （肯定意义），头侧：尾侧应恒＜ 1 ，若＞ 1 为异常，周围管狭窄，神经根管（神经通道）狭窄
• 治疗：非手术、轻，不典型、手术：保守无效，神经通道再通
十、颈椎病： 神经根型、脊髓型、交感 N 型、椎 a 型共四型
（一）病因：由于颈部长期劳损，导致椎间盘退行性变，椎体骨质增生，关节突及附件的改变，即变性，增生，钙化、骨化及椎间孔狭窄。
• 病理：椎间盘：髓核，水份少，突体征
椎体：骨质增生，骨刺形成
关节突及附件： 1 、关节突：压迫颈 N 根，脊髓，椎 A 及交感 N
2 、附件：黄韧带，背侧压迫骨髓，后纵韧带，腹侧压迫
混合性突出物：压迫椎管内组织
压迫后：神经根－神经根炎 重者，瓦勒氏变性
脊髓－功能障碍 重者脊髓血运障碍产生变性改变
椎 A －基底 A 供血不全
变感 N －兴奋或抑制症状，产生 Horner 综合症，心脏症状
瓦勒氏变性（ Waller ）：变性的 NF 结构消失，形成不定形态的颗粒，后被吞噬 cell 吞噬，吞噬后结构消失。
（三）表现： 1 、症状：
（ 1 ）颈、肩、臂疼痛（隐痛、酸痛）（ 2 ）颈部僵硬，无力
（ 3 ）上肢发现
2 、体征：颈 N 根牵拉实验（＋），椎间孔挤压试验（＋）
NS 检查：肌容积（骨间肌萎缩）感觉运动等功能下降
3 、 X 线、 CT 、 MRI 检查
（四）脊髓型表现（ 1 ）以脊髓囊症状为主，出现上运动 N 元损害：
先出现下肢症状，后向里压迫上肢症状，故出现从下向上的压迫脊髓症状。早期出现单或双侧下肢发紧，发麻、步态不稳等。
（ 2 ）体征：痉挛性瘫痪，病理反射（＋），感觉平面不规则，腱反射亢进，括约肌影响少，肌张力增高。
脊髓单侧受压－脊髓半切征（ Drown-Sepuards Syndrome ）即损伤平面以下，同侧肢体运动障碍及同侧深感觉消失。
脊髓全部受压－不全瘫痪。
（ 3 ）影象学； CT 、 MRI 受压明显，硬膜、脊髓受压
（五）交感神经型：交感神经兴奋和抑制症状
（六）椎动脉型： 横突孔增生狭窄
椎 A
供血不足
上关节突增生、肥大
颈椎退变，关节过度移动，牵拉椎 A
颈交感 N 兴奋，反射性引起椎 A 的痉挛
表现为： 1 、颈性眩晕 2 、头痛 3 、视觉障碍 4 、猝倒 5 、感觉运动障碍
6 、可出现精神症状 7 、椎底 a 供血不足，常有突发性反复性发作
检查：多普勒彩超，椎造，椎 A 血流速度
（七）颈椎病治疗：
非手术：推拿按摩、牵引、颈托、围领、理疗
脊髓型切忌推拿按摩、牵引、手术效果最好。
手术：前路，单独一个颈椎
后路：全部打开