一．填空

1.急性胆管炎典型症状：初期突发剑突下或右上腹顶痛或痉挛性疼痛，继而很快出现寒战与高热、黄疸，即夏科（Charcot）三联征这一典型的胆总管感染的症状。

2.肠梗阻4大症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便。

3.休克肺早期临床表现：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：①气体弥散障碍；②通气血流比值失常；③动脉血氧分压降低；④进行性呼吸困难；⑤低氧血症。

4.无菌术是由灭菌法、消毒法和一定的操作规则及管理制度组成。

5.TNM：T(Tumor)指原发肿瘤；N(Node)指区域淋巴结；M(Metastasis)指远处转移。椎管内阻滞麻醉分类：蛛网膜下腔阻滞麻醉、硬脊膜外腔阻滞麻醉。

6.输血前准备：①严密查对（仔细核对病人和供血者姓名、血型和交叉配血单）；②认真检查（检查血袋是否渗漏，血液颜色有无异常及保存时间）

7.直肠癌转移的最常见部位：肝脏（最常）、肺脏、骨。

8.肠内（EN）、肠外（PN）营养分别通过胃肠道途径、静脉途径对病人提供营养支持。

二．名词解释

1.酒窝征：乳房组织中纤维间质受到侵袭、侵犯皮下或累及Cooper韧带，使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷。

2.休克指数：脉率/收缩压（mmHg）：0.5表示无休克；②1.0-1.5有休克；③＞2.0严重休克。

3.股青肿：为急性深静脉血栓形成最严重的类型。肢体肿胀明显，影响了动脉供血，则足背及胫后动脉搏动减弱或消失，肢体皮肤青紫，体温升高，有发生肢体坏疽的可能。

4.挤压综合征：人体广泛软组织较长时间受到重物挤压后，由于肢体缺血、缺氧，组织破坏；及至循环恢复，因毛细血管通透性增加，大量体液渗出至组织间隙，组织缺氧代谢产物和组织破坏的产物进入血液循环，引起再灌注损伤，创伤性休克并进而发生急性肾功能衰竭甚至MODS，称为挤压综合征。

5.瀑布效应：由于内源性及外源性多种炎症物质引起的全身炎症反应的一种临床过程，炎症反应可产生一系列的连锁反应，称之为瀑布效应。当其越来越严重以至失控时，微循环再灌注障碍及缺氧进行恶化，可发生MODS。

三．简答题

1.外科补液原则？

答：先快后慢，先盐后糖，糖盐交替，先晶后胶，适当纠酸，尿多补钾，随时调整。

2.急性化脓性胆管炎（AOSC）的表现？

答：初期突发剑突下或右上腹顶痛或痉挛性疼痛，继而很快出现寒战与高热、黄疸，即夏科（Charcot）三联征这一典型的胆总管感染的症状，在Charcot的基础上，出现了休克和神经症状成为雷诺（Reynold）五联征。

3.腹股沟疝直疝和斜疝的区别？

4.局麻药物出现毒性反应的常见原因？

答：①单位时间内用药量过大；②意外地将局麻药注入到血管内；③注射部位对局麻药吸收过快；④病人因生理病理改变，影响了药物吸收和代谢的速度，对药物耐受力降低；最终结果为局麻药的血药浓度升高并超过机体的耐受能力。

5.现场抢救原则？

答：①先复苏后固定。即伤员既有心跳呼吸骤停，又有骨折时，应当首先实施心肺复苏术，进行口对口人工呼吸和胸外心脏按压。②先止血后包扎。为防止伤员血液大量流失，应当先采取指压法或止血带止血，再按科学方法包扎伤口。③先重伤后轻伤。这是指先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、开放性及张力性气胸、休克等再进行伤口包扎。④先救治后运送。受伤后12小时是最佳急救期。⑤急救与呼救并重。在实施急救之前，应当拨打120，并陈述清楚简要的情况。

四．论述题：上消化道穿孔病例分析。

例1：男性，40岁，司机，反复发作上腹痛5年余，突发剧烈腹痛3小时。
    患者5年来常感上腹痛，寒冷、情绪波动时加重，有时进食后稍能缓解。3小时前进食并饮少许酒后，突然感到上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，呼吸时加重。家族成员中无类似病患者。查体：T 38℃，P 96次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。急性病容，侧卧屈膝位,不断呻吟，心肺未见异常，全腹平坦，未见肠型，全腹压痛、反跳痛，呈板状腹，肝浊音界叩诊不满意，肠鸣音弱。辅助检查：Hb 120g／L WBC 13×109／L K+4.0mmol／L Na+135mmol／L Cl-105mmol／L。立位腹部X线平片：右膈下可见游离气体。

    1）消化道穿孔临床表现：多有长期溃疡病史和近期加重病史。典型溃疡急性穿孔表现为骤发性剧烈腹痛，呈持续性或阵发性加剧。疼痛初始位于上腹部或剑突下，很快波及全腹。剧烈腹痛可使病人出现面色苍白，四肢冰凉，冷汗，脉快，呼吸浅等，常伴恶心、呕吐。如未及时治疗，可出现发热，心跳加快，血压下降，白细胞增高等全身感染中毒症状。

查体：全腹有压痛、反跳痛、腹肌紧张可呈“木板样”强直。可有肝浊音界不清楚或消失，移动性浊音可阳性。肠鸣音减弱或消失。立位腹平片可见膈下游离气体。

 2）消化道穿孔鉴别诊断

 ①急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，CT检查多可明确。
    ②急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。
    ③急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛，结合B超、CT多可明确。

 3）消化道穿孔辅助检查：腹部X线平片：一般采用立位，可发现膈下游离气体。
     4）诊断性腹腔穿刺：必要时采用，可抽出含胃内容物的消化液。

  5） 消化道穿孔治疗原则

 ①非手术治疗：病情较轻，腹膜炎体征趋于局限者，或全身条件差，难以耐受手术者，可选择非手术治疗。

 A.持续胃肠减压；B.维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；C.静脉应用抑酸剂；D.全身应用广谱抗生素；E严密观察病情变化

 ②手术治疗

 A.穿孔修补术：适用于一般状态差，伴重要脏器严重疾病，穿孔时间长超过8-12小时，腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿，估计根治手术风险大者。

 B.根治性手术：适用于病人一般情况好，穿孔在8-12小时内，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻，无重要脏器并存疾病者。主要术式有胃大部切除术，穿孔修补加壁迷走神经切断术等。

 

例2：男性37岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.0。平片见阁下游离气体。

 1）诊断：上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）；弥漫性腹膜炎；慢性胃炎

 2）鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂

  3）治疗手术为主

 4）诊断依据：

 ①突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。

 ②有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解

 ③腹部平片见隔下游离气体及气液平面 

 5）鉴别诊断：

 ①胆囊炎，胆囊结石急性发作；②急性胰腺炎；③急性胃肠炎；④急性阑尾炎；⑤肠梗阻  

 6）进一步检查：①B超检查；②血尿淀粉酶测定；③CT；④三大常规、肝肾功及电解质 

 7）治疗原则 ：①禁食，胃肠减压，做好术前准备；②手术治疗：穿孔修补术

 

例3.男性，30岁，腹痛4小时急诊入院5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。

 查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常

 辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。 

 1）诊断及诊断依据

 诊断：胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎)

 2)诊断依据

 ①突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征；②十二指肠溃疡病史

  3）鉴别诊断

 ①胆囊炎，胆囊结石急性发作；②急性胰腺炎；③急性胃肠炎；④急性阑尾炎

4）进一步检查

 ①立位腹部平片；②B 超检查；③重复血尿淀粉酶测定

5）疗原则①禁食，胃肠减压，作好术前准备；②开腹手术：穿孔修补术