《流行病学》复习讲义
第一章、绪论
一、流行病学简史
1、流行病学发展史
最初是和传染病的斗争中产生的。
（1）学科形成前期（-18世纪）
古希腊  希波克拉底 《空气、水及地点》
我国  “疫”、“时疫”、“疫疬” 
英国John  Graunt 是流行病学研究方法的鼻祖，设立第一张寿命表，设立比较组思想，将统计学引    入流行病学领域
（2）学科形成期（18-20世纪）
英国 James Lind  VC治疗坏血病，开创流行病学临床试验  
英国 Jenner  接种牛痘预防天花，开创传染病控制的主动免疫
1850年 “英国伦敦流行病学学会”成立，标志流行病学学科形成 
英国 John Snow  标点地图法，伦敦霍乱流行病学调查
（3）学科发展期（20世纪四、五十年代至今）
主要特点：          
 传染病            疾病和健康
 调查分析          定性与定量相结合， 宏观与微观相结合
 三环节两因素      社会行为因素
 分支学科不断涌现，应用越来越广
第一阶段 ：创造慢性非传染性疾病的研究方法，包括危险度的估计方法
第二阶段 ：流行病学分析方法长足发展，混杂和偏倚的区分
第三阶段 ：流行病学与其他学科交融
小结：流行病学发展的历史
起源于传染病研究的方法→用于慢性非传染病研究: 疾病分布学→现代流行病学: 病因研究
→临床流行病学 (病因、诊断、治疗、预后等) →后现代流行病学
2、我国流行病学的成就
（1）新中国成立前：比较落后，工作不具规模不够系统  伍连德   鼠疫的流行病学调查
（2）新中国成立后：卫生防疫机构、生物制品研究机构、卫生系设立；《传染病管理办法》颁布
     消灭天花、霍乱，控制人间鼠疫、血吸虫病等；
     苏德隆    上海皮炎流行调查   肝癌与饮水；
     何观清    白蛉和黑热病       全国疾病监测网。
（3）改革开放以后：开展大规模慢性病调查
      1989年2月   《中华人民共和国传染病防治法》
      80年代初       儿童免疫扩大规划（EPI）
      2003年5月   《突发公共卫生事件应急条例》
二、流行病学的定义
1、流行病学（Epidemiology）：是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，    并研究和评价防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。
2、流行病学定义的诠释 
（1）研究内容三个层次
疾病、伤害、健康
（2）任务的三个阶段
揭示现象、找出原因、提供措施
（3）工作深度三个范畴
描述流行病学方法（揭示现象）、分析流行病学方法（找出原因）、实验流行病学方法（提供措施）
（4）研究的三种基本方法
观察法、实验法、数理法
（5）学科中的三大要素
原理、方法、应用
3、流行病学的原理和应用
（1）基本原理
疾病与健康在人群中分布原理； 疾病发病过程；
人与环境关系；               病因论；
病因推断原则；               疾病防治原则和策略；
疾病发展的数学模型等。
（2）实际应用
疾病病因和危险因素的研究；            疾病的的监测；
疾病预防和健康促进（三级预防）；       疾病自然史疾病（冰山现象）； 
防治的效果评价。
4、流行病学研究方法
（1）、观察法：
    1）、描述流行病学：横断面研究（现况研究）、生态学研究（相关性研究）、监测、筛检、随访研究、病例报告、病例系列分析、个案研究、历史资料分析、随访研究。
2）、分析流行病学：病例对照研究、队列研究
（2）、实验法
实验流行病学
1）、临床试验
2）、现场试验：个体实验、社区实验
（3）、数理法
理论流行病学
5、流行病学特征
（1）、群体的特征：有别于临床医学
（2）、对比的特征：是流行病学研究方法的核心
（3）、概率论和数理统计学的特征：多使用频率指标
（4）、社会心理的特征：现代医学模式，即：生物-社会-心理模式
（5）、预防为主的特征：三级预防
（6）、发展的特征
6、流行病学与其他学科的关系及流行病学的展望
（1）、与流行病学有关的主要学科：临床医学、基础医学、社会学和心理学、统计学
（2）、挑战与展望：宏观与微观并举
传染病与非传染病并重；       人群健康研究提上日程；
发展应急流行病学；           重视伦理学问题；
强化在循证浪潮中的作用。
第二章、疾病的分布
疾病分布（Distribution of disease）：流行病学研究可通过观察疾病在人群中的发生、发展和消退，描述疾病不同时间、不同地区和不同人群（三间分布）中的频率与分布的现象，这就是疾病的分布。
研究疾病分布的意义：
1、研究疾病的流行规律和探索疾病病因的基础；
2、帮助人们认识疾病流行的基本特征，为临床诊断和治疗提供重要信息；
3、为合理地制定疾病预防控制策略及措施提供科学依据，同时也为评价干预措施效果提供依据。
一、疾病频率测量指标
（一）、发病指标
1、发病率（Incidence）：在一定期间内（一般以年为单位），一定人群中某病新发生的病例出现的频率。
 
应用：病因学的探讨、防治措施的评价
2、罹患率 （Attack rate）：疾病在一个较短时间内发生的频率，也是人群新病例数出现频率的指标。
应用：疾病的暴发，如食物中毒、传染病、职业中毒等
3、续发率（Secondary attack rate）：也称第二代发病率，指在一个家庭、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组第一个病例发生后，在该病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中因为受其感染而发病的续发病例占所有易感接触者总数的百分率。
续发率 = 潜伏期内易感接触者中发病人数/易感接触者总人数*100%
应用：反映传染病传染力强弱的指标、分析传染病流行因素、评价卫生防疫措施的效果。
（二）、患病指标
1、患病率（Prevalence）：也称现患率或流行率。在某特定时间，一定人群中某病新旧病例所占比例。包括时点患病率和期间患病率。
应用：横断面研究常用指标、反映病程较长的慢性病的流行情况、为医疗规划提供依据
使患病率升高的因素：（1）、病程延长；   （2）、未治愈者的寿命延长；（3）、发病率的增高；
                   （4）、病例迁入；   （5）、健康者迁出；       （6）、易感者迁入
                   （7）、诊断水平提高；（8）、报告率提高。         
使患病率降低的因素：（1）、病程缩短；   （2）、病死率的增高；     （3）、发病率的下降；
                   （4）、病例迁出；   （5）、健康者迁入；       （6）、治愈率的提高。         
当某地某病的发病率和病程在相当长时间内保持稳定时：患病率 = 发病率 * 病程
2、感染率（Prevalence of infection）：在某个时间内所检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。
应用：研究传染病或寄生虫病，特别是隐性感染、病原携带及轻型和不典型的病例。
3、残疾率（Prevalence of disability）：又称残疾流行率，在一定期间内人群中实际存在的病残人数的比率。
（三）、死亡指标
1、死亡率（Mortality rate，death rate）： 在一定期间内，一定人群中，死于某病（或死于所有原因）的频率。
应用：探讨病因、评价防治措施。
2、病死率（Case fatality rate）：在一定时期内（通常为1年），患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。
如果某病发病和病程处于稳定状态：病死率 = 某病死亡率/某病发病率 *100%
应用：反应不同疾病的危害性、反映诊治能力、反映疾病严重程度。
3、生存率（Survival rate）：存活率
（四）、残疾失能指标
1、潜在减寿年数（Potential years of life lost）：某年龄组人群，因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡造成的寿命损失。
应用:比较不同原因所致的寿命减少年数、防治措施效果的评价、卫生政策的分析。
2、伤残调整寿命年（Disability adjusted life year ）：从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。
包括早死寿命损失年（YLL）和残疾寿命损失年（YLD）。
二、疾病流行强度
1、散发（Sporadic）：发病率呈现历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，表现为    散在发生，称为散发。
2、暴发（Outbreak）：在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些人多有    相同的传染源或传播途径。
3、流行（Epidemic）：某病在某地区显著超过该病历年散发发病率水平，称为流行。
4、大流行（Pandemic）：在一定时间内，某病的发病率大大超过流行的水平，而且迅速蔓延，可以跨越一    省、一国或一洲。
三、疾病分布的形式
（一）人群分布特征
1、年龄：年龄与疾病的关联比其他因素都强。一般可分为儿童多发、青壮年多发、老年人多发以及各年龄组无明显差别四种情况。年龄分布一般与下列因素有关：接触暴露病原因子的机会；宿主免疫水平             （主要因素）；预防措施。
2、性别：与其分布有关的因素主要为：暴露或接触致病因素的机会、男女本身解剖和生理因素、生活方式和嗜好不同、男女职业差异。
3、职业：主要与接触致病因子的机会多少有关，反映了劳动条件、劳动者所处的社会经济地位和卫生文化水平，以及劳动强度和精神紧张程度。
4、民族和种族：反映了不同民族、种族的遗传因素、社会经济状况、风俗习惯、地理环境、医疗卫生质量和水平。
5、宗教
6、婚姻与家庭
7、流动人口：对疾病暴发流行起到加剧作用。
（二）时间分布特征
1、短期波动（Rapid fluctuation）：又称时点流行，含义与暴发相似，区别在于暴发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。短期波动多是因为人群中大多数人在短时间内接触或暴露于同一致病因素所致。
2、季节性（Seasonal variation）：疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。
传染病季节性特点：
（1）、严格的季节性：多见于虫媒传染病
（2）、季节性升高：如肠道、呼吸道传染病
导致季节性升高的原因：病原体生长受气候影响、媒介昆虫生长受气温湿度影响、野生动物生活习性、人类生活方式和生产劳动条件、人们暴露机会和人群易感性。
3、周期性（Cyclic change，periodicity）：疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。
应用：探讨病因、预测疾病流行和制定防治措施。多见于呼吸道传染病。
4、长期趋势（Secular trend，secular change）：（长期变异、长期变动）在一个相当长的时间内（多为几年或几十年），观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。
长期变异的原因主要有：病因或致病因素发生变化；抗原型别的变异；诊断能力的改变；防疫措施；登记报告制度改变；人口资料的变化。
（三）地区分布特征 
1、疾病在国家间分布：只发生于世界某些地区，或全世界均可发生，但在不同地区的分布不一，各有特点。
2、国家内的分布：疾病在国内的分布也有差别，主要与各地区不同的气候、地理特征，以及生活、饮食习惯有关。
3、疾病的城乡分布：
城市多见：呼吸道疾病和某些传染病；
农村多见：肠道传染病、地方病、虫媒传染病及自然疫源性疾病。
4．地方性分布  某些疾病常存在于某一地区或某一人群，无需从外地输入。 
⑴、分类：
①自然地方性疾病：指某些传染病受自然因素的影响，仅存在于一定地区，而不见于其他地区。
②自然疫源性疾病：在自然地方性疾病中有些以野生动物为传染源的传染病，其病原体在一定的自然环境中，无需人类参与，而能在特定的节肢动物和野生动物宿主之间长期生存繁殖，世代延续，偶可涉及于人。
③地方病：指非传染病中有些疾病由于其致病因子等因素的分布有一定的地区性而呈现严格的地方性。
⑵、判断地方性疾病的依据：
①该病在当地居住各人群组中的发病率均高，并可随着年龄的增长而上升；
②在其他地区居住的相似的人群组，该病的发病率均低，甚至于不发病；
③外来的健康人，到达当地一定时间后发病，其发病率和当地居民相似；
④迁出该地区的居民，该病发病率下降，患者症状减轻或呈自愈趋向；
⑤当地对该病易感的动物，可能发生类似疾病。
（四）、疾病的人群、地区、时间分布的综合描述
在疾病流行病学研究和实践中，常常需要综合地进行描述、分析其在人群、地区和时间的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。
移民流行病学：是对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。通过观察疾病在移民人群、移民移入国当地居民和原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。
第三章、描述性研究
描述性研究（descriptive study）又称描述性流行病学。利用常规监测记录或通过专门调查获得的资料（包括实验室检查结果），按不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述人群疾病状态或健康状态或暴露因素的分布情况，在此基础上进行分析比较，获得三间分布的特征，进而提出病因假设和线索。
一、概述
(一)、概念
现况研究（Prevalence survey）：通过对特定时点（或期间）和特定范围内人群中的有关变量（因素）与疾病或健康状况关系的描述。亦可称为横断面调查（Cross-sectional study），或患病率调查（prevalence study）。
（二）、研究目的与应用范围
1．描述疾病或健康状况的三间分布情况；
2．提供疾病的病因线索，建立病因假设；
3．确定高危人群；
4．评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果；
5. 衡量国家或地区的卫生水平和健康状况。
（三）、研究特点与类型
1、研究特点
（1）、开始时一般不设有对照组，在资料处理分析阶段才进行分组比较；
（2）、只能反映某一特定时间；
（3）、结果仅为建立因果关系提供线索，不能确定因果关系；
（4）、对于不会发生改变的暴露因素，可以提示因果关系。
2、研究类型
（1）、普查(Census)：即全面调查。在特定时点或期间、特定范围内的全部人群（总体）均作为研究对象的调查。
   优点：
1）、不存在抽样误差；
    2）、同时调查多种疾病或健康状况；
3）、能发现全部病例，做到三早。
   缺点：
1）、不适用于患病率低且无简易诊断手段的疾病；
2）、工作量大，存在漏查；
3）、调查人员和技术方法不统一，不能保证调查质量。
（2）、抽样检查（Sampling survey）：通过随机抽样的方法，对特定时点、特定范围人群的一个代表性样本进行调查，通过样本中的研究对象的调查研究来推论其所在总体的情况。
二、设计与实施
1、明确调查目的与类型；
2、确定研究对象；
   3、确定样本量和抽样方法（足量原则）
      样本量：
（1）：预期现患率p，p越靠近50%，样本量越小；
（2）：对调查结果精确性的要求：容许误差d越大，所需样本量越小；
（3）：要求的显著性α越小，即显著性要求越高，可信度1-α越大，样本量越高。
抽样方法：
（1）、单纯随机抽样（simple random sampling）：是最基本的抽样的方法，也是其他抽样方法的基础。即先将被研究对象编号，再用随机数字表或抽签、摸球、电子计算机抽取等进行抽样。
（2）、系统抽样（syetematic sampling）：此法是按照一定的顺序，机械地每间隔一定数量的单位抽取一个单位，又称间隔抽样或机械抽样。
  优点是简便易行，样本的观察单位在总体中分布均匀。
（3）、分层抽样（stratified sampling）：即先将研究对象按主要特征分为几层，然后再在各层中进行随机抽样。
该方法又分为两类：（1）按比例分层随机抽样；（2）最优分配分层随机抽样。
（4）、整群抽样（cluster sampling）：用此法抽样时，可抽到的不是个体 ，而是由个体所组成的集体（群体）。
优点是便于组织，节约人力、物力，多用于大规模调查。缺点是抽样误差较大，分析工作量也较大。
（5）、多级抽样（multistage sampling）：又称多阶段抽样。这是大型调查时常用的一种抽样方法。
4、资料的收集
5、资料的整理与分析
6、常见偏倚及其控制
  1、选择偏倚
（1）选择性偏倚
（2）无应答偏倚
（3）幸存者偏倚
2、信息偏倚
（1）调查对象所引起的偏倚（回答偏倚）
（2）调查员偏倚
（3）测量偏倚
3、混杂偏倚
4、偏倚的控制
1．严格遵守随机化原则（选择偏倚）；
2．提高对象的依从性和受检率（选择偏倚）；
3．正确选择测量工具和检测方法（信息偏倚）；
4．培训调查员，统一标准和认识（信息偏倚）；
5. 做好资料的复查、复核（信息偏倚）；
6.选择正确的统计分析方法（混杂偏倚）。
7、研究的优点与局限性
优点：
（1）、研究结果有较强推广意义；
（2）、有来自同一群体自然形成的同期对照组，使结果具有可比性；
（3）、一次调查可以同时观察多种因素；
（4）、无医德问题。
局限性：
（1）、难以确定因果前后时相关系；
（2）、不能得到发病资料；
（3）、一般只适用于慢性病。
三、生态学研究
（一）、概念
生态学研究（Ecological studies），亦称相关性研究。它是在群体水平上研究因素与疾病之间的关系，即以群体为观察和分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。
（二）、研究目的
1、提供病因线索，产生病因假设（粗线条的描述性研究）：常被用于慢性病病因研究，探讨环境变量与疾病或健康的关系；
2、评估人群干预措施效果。
（三）、研究类型
1．生态学研究（ecological comparison study）比较不同人群中某疾病或健康状态，从而探索该现象产生的原因，找到值得进一步深入研究的线索。
2．生态趋势研究（ecological trend study）指连续观察不同人群中某疾病或健康状态的发生率或死亡率，了解其变动趋势。
（四）、研究的优点与局限性
优点 ：
      1、可节省时间、人力、物力，可以很快得到结果；
  2、对病因未明的疾病可提供病因线索（最显著的优点）；
 3、个体暴露剂量无法测量时，生态学研究是唯一的方法；
4、研究的暴露因素在一个人群中变异范围很小时，很难测量起与疾病的关系，采用多个人群比较的生态学研究；
5、适合于对人群干预措施的评价；
6、估计某种疾病发展的趋势。
局限性：
生态学谬误（Ecological fallacy）：就是生态学研究的最大缺点。是由于各个不同情况的个体“集合”而成的群体（组）为观察和分析的单位，以及存在的混杂因素等原因造成的研究结果与真实情况不符。
 

1.点我进入下载 494.42 KB (需下载币0个)