2003年哈尔滨医科大学内科考博真题

1试述DIC诊断依据

DIC诊断标准主要包括的内容有：全身炎症反应综合征（SIRS）阳性项目数大于3；血小板数大于8万／μl,小于12万μl,或24小时内血小板降低超过30％；凝血酶原时间（PT）比值大于1．2,PT活性低于65％,纤维蛋白原低于350 mg／dl；纤维蛋白降解物（FDP）10～25 μg／ml.

2临床上心源性哮喘与支气管哮喘赢如何鉴别

3上消化道出血有哪些病因

上消化道大量出血的病因很多，常见者有消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张和胃癌。在临床上也应考虑一些少见或罕见的病因，以免造成漏诊与误诊。

上消化道大量出血的病因可归纳列述如下：  

1．上胃肠道疾病   

（1）食管疾病食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)，食管癌，食管消化性溃疡，食管损伤。

（2）胃十二指肠疾病消化性溃疡，急性胃炎(非甾体消炎药如乙酰水杨酸、保泰松、吲哚美辛等或嗜酒引起的急性胃粘膜损害)，慢性胃炎，胃粘膜脱垂，胃癌，急性胃扩张，十二指肠炎，卓?艾(Zollinger-Ellison)综合征，胃手术后病变(胆汁反流性吻合口炎与残胃炎、缝线引起吻合口与残胃粘膜糜烂、残胃癌)。

（3）空肠疾病空肠克隆病，胃肠吻合术后空肠溃疡。   

2．门静脉高压

上消化道出血引起食管、胃底静脉曲张破裂

（1）结节性肝硬化，血吸虫病性肝纤维化，胆汁性肝硬化等。

（2）门静脉阻塞：门静脉炎，门静脉血栓形成，门静脉受邻近肿块压迫。

（3）肝静脉阻塞综合征(Budd-Chiari综合征)。   

3．上胃肠道邻近器官或组织的疾病   

（1）胆道出血胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，术后胆总管引流管造成的胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道。

（2）胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌，急性胰腺炎并发脓肿溃破。

（3）动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，主动脉瘤，肝或脾动脉瘤破裂。

（4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。   

4．全身性疾病   

（1）血液病白血病，血小板减少性紫癜，血友病，弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

（2）尿毒症。

（3）血管性疾病动脉粥样硬化，过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张(Rendu-Osier-Weber病)，弹性假黄瘤等。

（4）结节性多动脉炎，系统性红斑性狼疮或其他血管炎。

（5）应激性溃疡败血症，创伤、烧伤或大手术后，休克，肾上腺糖皮质激素治疗后，脑血管意外或其他颅脑病变，肺气肿与肺原性心脏病，急性呼吸窘迫综合征，重症心衰等引起的应激状态。

4试述风湿性疾病与结缔组织病的现代概念

风湿性疾病是一组以内科治疗为主的肌肉骨骼系统疾病，包括弥漫性结缔组织病及各种病因引起的关节和关节周围软组织，包括肌肉、肌腱、韧带等的疾病。越来越多的资料表明，遗传因素与风湿病的关系极为密切。

5失水的分类依据及主要病因

高渗性脱水

高渗性脱水( hypertonic dehydration )，又称原发性脱水或伴有细胞外液减少的高钠血症，其特征是失水多于失钠，血清钠浓度＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mOsm/L。

原因

(l)摄水不足:主要见于以下情况:

①不能或不会饮水 如口腔、咽及食管疾患、频繁呕吐的患者、昏迷病人或极度衰弱的病人等;

②渴感障碍 下丘脑病变可损害口渴中枢，部分脑血管意外病人也会丧失渴感;③水源断绝 如沙漠迷路、海上失事等。以上情况下，又通过皮肤和呼吸的不断不感性蒸发水，引起失水多于失钠，而使血浆渗透压升高。

(2)失水过多:包括单纯失水和失水多于失钠，即丧失低渗性液体两种情况。

①单纯失水 有经皮肤、呼吸失水和经肾失水。前者见于高热、甲状腺功能亢进和过度通气使不感蒸发量加强，后者见于中枢性尿崩症时ADH产生和释放不足以及肾性尿崩症时因肾远曲小管和集合管对ADH的反应缺乏，故肾排出大量水分。由于此种失水发生在肾单位的最远端，在此部分前钠离子已大部分被重吸收，因此病人每天可排出10~15L的稀释尿而其中只含几个mmol的钠;

②失水多于失钠 首先经胃肠道丧失含钠低的消化液，主要见于部分婴幼儿水样便腹泻，粪便钠浓度在60 mmol /L以下。其次见于大汗淋漓时丢失低渗性液体，常在高温环境中发生。另外在反复静脉注射高渗物质(如甘露醇、尿素和高渗葡萄糖)时，可因肾小管液渗透压增高而引起渗透性利尿发生失水多于失钠。

低渗性脱水

低渗性脱水( hypotonic dehydration )又称继发性脱水或伴有细胞外液减少的低钠血症，其特征是失钠多于失水，血清钠浓度＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L。

原因

下述各种原因引起的失液(往往不是高渗液体)，几乎都只有在治疗措施不当时，即失液后只补水分或滴注葡萄糖液，未补充钠的情况下，才会发生低渗性脱水。 (l)肾外性原因 主要见于下列情况:

①经消化道失液 如呕吐和腹泻导致大量消化液丢失;

②经皮肤失液 主要见于大汗后和大面积烧伤;③体腔内大量液体贮留 如大量胸水或腹水形成。

(2) 肾性原因 常见于:

①长期使用速效利尿剂 如速尿、利尿酸等;

②肾实质病变 如慢性间质性肾疾患;

③肾上腺皮质功能减退 如Addison病。此三种情况，以经肾丢失钠为主，但也伴有水分的丢失。

(3) 肾内“自由水”( 肾小管腔内形成的相对无溶质水)产生减少和重吸收增多，进一步促使失钠多于失水。

等渗性脱水

等渗性脱水( isotonic dehydration )又称混合性脱水或血钠浓度正常的细胞外液减少。其特征是水与钠成比例地丢失，血清钠浓度130~150mmol/I，血浆渗透压280~310mOsm/L。

原因

任何等渗性体液丢失以及低渗性脱水补等渗氯化钠溶液不足，都可引起此型脱水。

(l)消化液的急性丢失:胃肠液特别是小肠液是等渗性体液，严重腹泻、小肠瘘和小肠梗阻或引流都可引起等渗体液的丢失。

(2)大量胸、腹水形成。

(3)大面积烧伤，严重创伤等使血浆丢失。

6肝硬化的并发症

(1)上消化道出血  为最常见的并发症。如由于食管、胃底曲张静脉破裂出血，出血常突然发生且出血量较大，常引起休克、肝昏迷，病死率约30-70％；部分患者出血是由于门脉高压性胃病（胃粘膜有糜烂或溃疡引起出血），急诊胃镜可明确出血病因。

(2)感染肝硬化患者抵抗力低下，常并发感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。自发性腹膜炎，多为G-杆菌引起。一般起病较急，表现为腹痛、腹水增长迅速，严重者出现中毒性休克。起病缓慢者可有低热、腹胀或腹水持续不减。查体发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。

(3)肝性脑病为本病最严重的并发症，亦是最常见的病死原因。

(4)肝肾综合征又称功能性肾衰竭。自发性少尿或无尿，氮质血症，稀释性低钠血症和低尿钠。

(5)原发性肝癌 相当多的原发性肝癌是在肝硬化基础上发生的。当肝硬化患者在短期内出现肝脏进行性增大、持续性肝区疼痛、肝脏发现肿块、腹水转变为血性等，特别是甲胎蛋白增高，应警惕原发性肝癌的可能。

(6)水电解质酸碱紊乱

(7)肝肺综合症

7.胰岛素的应用指征

胰岛素应用指征是任何情况的糖尿病患者,但常在以下情况开始应用: 1.部分新诊断糖尿病(DM)的患者,有下列情况时应考虑起始胰岛素治疗。 ①空腹血糖超过13.9mmol/L,HbA1c大于11%; ②糖尿病难以分型; ③有药物治疗禁忌证; ④患者本人希望使用胰岛素强化治疗。

8心脏骤停的识别和处理

识别：

（1）意识消失；

（2）颈、股动脉搏动消失；

（3）呼吸呈叹气样或抽气样；

（4）皮肤苍白或明显发绀；

（5）心音消失。

处理：基础心肺复苏一旦确诊，可先试行捶击复律，从20～25cm高度向胸骨中下1／3段交界处捶击1～2次，部分病人瞬时复律，无效者不应继续捶击。对室速及心动过速或意识未消失者不宜进行。

（1)人工呼吸：首先摆好病人的体位，清理呼吸道，保持气道通畅；在未建立气管内插管前紧急行口对口呼吸。两人进行心肺复苏时，应每5秒使肺扩张一次；单人同时进行口对口呼吸和胸外按压时，每15秒使肺扩张两次，并积极争取气管内插管，建立人工气囊挤压或呼吸机辅助呼吸给氧。

（2)胸外按压：通过胸外按压使整个胸腔内压改变而产生抽吸作用，改善全身血流量，有利于维持重要器官的血流灌注。病人置于水平位，头部应低于心脏水平。按压部位以剑突为定位标志，将食、中指两指横放在剑突上方，手指上方的胸骨正中部位为按压处。按压深度为胸骨压低约3～5cm，速率约80～100次／分。按压应规律，均匀进行。若一人操作每按压l5次行人工呼吸2次；双人操作时，每胸外按压5次，人工呼吸1次。

胸外按压注意事项：①按压部位不应过高或过低，也不可偏于左右两侧，切勿按压胸骨下剑突处；②按压间歇放松期，操作者的手仍放置于胸骨下半部，不离开胸壁，以免移位；③按压需均匀，有节奏进行，切忌突然急促猛击。在基础复苏术进行l分钟后，可暂停5秒钟以观察病人是否恢复，以后可每2～3分钟暂停按压观察，时间不超过5秒钟。

胸外按压并发症：肋骨或胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝或脾脏撕裂及脂肪栓塞等。

高级复苏 加强生命支持措施，同时仍应继续基础复苏治疗，逐步向第二阶段过渡。具体措施：①气管插管；②除颤复律和（或)心脏起搏；③建立静脉通路。

抢救流程 心脏骤停后，按心电活动形式，抢救流程分述如下：

（1)心室颤动与无脉搏的室性心动过速：基础心肺复苏后，待心电图示室颤或无脉搏室速时，紧急给予电除颤（200J、200～360J)，根据需要可作多次电除颤。除颤后检查心律。①如恢复自主心律，继续监测生命体征，静脉给予药物，维持有效血压、心率、心律。②如持续或复发室颤／室速时，继续行有效基础心肺复苏，并气管插管，建立静脉通路，同时从静脉给予肾上腺素lm9推注，无效时推注剂量可增加2～5mg，最大剂量不超过0.1mg／kg；随后再给予电除颤（200～360J)。仍无效可静脉给予利多卡因推注lmg／kg。复苏不成功，2分钟后重复此剂量，后应静脉滴注维持。上述治疗失败，换用溴苄胺或普鲁卡因胺或胺碘酮；若为尖端扭转室速或可疑低镁或难治性室颤可给予硫酸镁；考虑有酸中毒或高血钾存在可给予碳酸氢钠（剂量1mmol／kg)。每次用药30～60秒后，可再行除颤。

（2)心搏停顿或严重心动过缓：心电图如二个或二个以上导联明确显示心室停顿，在继续心肺复苏的基础上，气管插管，建立静脉通路，尽力恢复稳定的自主心律或设法实施人工心脏起搏。并分析发生的病因（缺氧、高血钾、低血钾、酸中毒、药物过量、低温)，针对病因采取措施。常用药物为肾上腺素和阿托品静脉注射，并可应用异丙肾上腺素（15～20μg／min)静脉滴注。

（3)无脉搏性电活动：心电图示电机械分离、心室自主节律、室性逸搏心律、缓慢心律伴停顿、除颤后室性自主节律，给予继续心肺复苏，气管插管，建立静脉通路，必要时可用多普勒超声监测血流，并针对病因给予处理（低血容量、缺氧、心包填塞、张力性气胸、低温、大面积肺栓塞、药物过量、高血钾、酸中毒、大面积急性心肌梗死)，常用药物为肾上腺素和阿托品，无效时可试用氯化钙2～4mg／kg静注，疗效不确定。

9溃疡性结肠炎和克罗恩病的鉴别

二者都属炎症性肠病范围，但克罗恩病病变主要侵犯回肠末端，腹痛多位于右下腹或脐周，里急后重少见，粪便常无黏液脓血。腹部肿块、瘘管形成、肛门及直肠周围病灶较多见；X线钡剂造影检查于回肠末端可见线样征；乙状结肠镜检查多数正常。若累及直肠和结肠时，可见病变部位黏膜呈卵石样隆起，有圆形、纵行线状或匐行性溃疡，多无渗出性或接触性出血，病变呈节段性分布，黏膜组织检查对诊断有帮助。但结肠克罗恩病有时与溃疡性结肠炎非常难鉴别。

10肝性脑病的分期

Ⅰ期:又叫前驱期。轻度性格改变，举止反常。如有的病人寡言不语，有的多语;平时非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣冠不整，或随地吐痰，随处大小便、脱衣服等;反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。此期一般无神经体征，多无扑翼震颤。脑电图无明显异常，波的频率可减少。 

Ⅱ期:又叫昏迷前期。以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为异常为主要表现。定向力和理解力减低，如对人员的姓名、年龄、自己居住何处、当时是什么时间概念模糊;不能完成简单的智力动作，如1+1等于几?此物是什么形状?语言不清，书写障碍，举止反常如寻衣摸床、手舞足蹈;有时幻觉、狂躁，类似轻微精神病表现。常出现扑翼震颤，腱反射亢进，肌张力增高，锥体束征阳性。脑电图常出现异常的慢波。 

Ⅲ期:又叫昏睡期。木僵、昏睡为主。病人大部分时间处在昏睡中，呼之可醒，然后又入睡，答话不准、幻觉。如病人合作可引出扑翼震颤。各种神经病理征陆续出现。脑电图出现明显异常的日波和三相慢波。 

Ⅳ期:又叫昏迷期。病人丧失神志，进入昏迷期，呼之不醒，对疼痛刺激尚有反应。浅昏迷时腱反射亢进，肌张力增高，查体不合作，不能引出扑翼震颤。进入深昏迷，各种反射消失，对各种刺激无反应，瞳孔散大，过度换气，脑电图出现S波。

11高血压危像的治疗

急救措施： 高血压病病人由于劳累、情绪波动、精神创伤等诱因，在或长或短的时间内使血压急剧升高，病情急剧恶化称为高血压危象。   

病 人先出现剧烈头痛、眩晕、视力模糊，如不及时处理，病情将进一步恶化，进而发生神志改变、恶心、呕吐、腹痛、呕吐、腹痛、呼吸困难、心悸等。重症者又出现 抽搐、昏迷、心绞痛、心衰、肾衰、脑出血等严重后果。当高血压病患者出现上述症状后要立即绝对卧床休息，并服用心痛定、降压乐、利血平等快速降压药，及安 定10毫克。严禁服用氨茶碱、麻黄素等兴奋剂或血管扩张剂。同时呼叫救护车，尽快送往就近医院系统治疗。

治疗原则

1.应在加强监护条件下立即接受静脉药物降压治疗。

2.尽快将血压降低至安全范围(舒张压90-100mmHg)，同时切忌降压过度，导致重要器官灌流不足。

3.重点保护心、脑、肾等重要器官损害的发生或加重。

4.病情稳定后应逐步过渡至常规抗高血压治疗方案和原发病的治疗。

用药原则

1.本症为心血管急、危症之一，应力争尽快使血压控制在安全范围，优先考虑静脉给能快速发挥作用的药物。

2.应重点保护心、脑、肾重要器官，根据个体化特点考虑用药。

3.血压及症状控制后应将治疗逐渐过渡到常规抗高血压治疗，防止反复。

治疗

(1)应尽快使血压下降。   

(2)根据病情选择用药:以适宜的速度达到降压目的。硝普钠数秒钟起作用，低压唑数分钟起作用，利血平、甲基多巴、长压定数小时起作用。其中以硝普钠最为理想，无条件用硝普钠时，可静注低压唑，如病情不十分紧急，可肌注利血平。   

(3)监护。   

(4)防治脑水肿。   

(5)抗心衰。   

(6)合并氮质血症者:应予血液透析治疗。   

(7)恶性高血压:往往迅速发生高血压危象，必须积极治疗，根据临床症状的轻重决定降压速度。病情危急的恶性高血压，舒张压高于20kPa(150mmHg)，需数小时内下降，而处在恶性高血压早期，病情尚不十分危急，血压可在数天内下降，可口服或间断静脉给药。