2006年哈尔滨医科大学内科考博真题

1 A-F杂音产生的机理及二尖瓣狭窄的鉴别

在中重度主动脉关闭不全时，主动脉瓣返流致左室血容量增多，左室舒张压增高，二尖瓣前叶上抬引起相对性二尖瓣狭窄，从而产生的心尖区舒张期隆隆样杂音。 中重度主动脉瓣关闭不全患者，由于舒张期血流由主动脉反流入左心室，将二尖瓣前叶冲起，造成相对性二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音，称为Austin－Flint杂音。

严重主动脉瓣关闭不全 严重主动脉瓣关闭不全，二尖瓣前叶在舒张期受到主动脉反流血流的冲击而上抬，致二尖瓣前叶开放受限，引起相对性狭窄，因此常在心尖区听到柔和，短促的舒张中期杂音，称为Austin-Flint杂音，在吸入亚硝酸异戊酯后减弱(二尖瓣狭窄者杂音增强)，该杂音不伴亢进的S1和开瓣音，但有颈动脉搏动增强，以及周围血管征等。

2 D-二聚体增高的临床意义

D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。英文缩写D-Dimer。 D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。特别对老年人及住院患者，因患菌血症等病易引起凝血异常而导致D-二聚体升高。

3管内与管外溶血的实验检查

提示血管内溶血的检查

1. 游离血红蛋白：正常血浆中仅有微量的游离血红蛋白，约 10~40mg/L 。血管内溶血时可以增加。

2. 血清结合珠蛋白：正常为 0.5~1.5g/L, 血管内溶血时血清结合珠蛋白降低。急

性血停止约 3~4 天后，血浆中结合珠蛋白才复原。

3. 血红蛋白尿：血红蛋白尿时尿常规示隐血阳性，尿蛋白阳性，红细胞阴性。

4. 含铁血黄素尿：指尿常规镜检时发现脱落上皮细胞内有含铁血黄素。主要见于慢性血管内溶血。

提示血管外溶血的检查

1. 胆红素：血管外溶血时常伴高胆红素血症，总胆红素增高。其中以血清游离胆红素增加为主，结合胆红素少于总胆红素的 15% 。慢性溶血性贫血患者由于长期高胆红素血症导致肝功能损害，因此可合并肝细胞性黄疸。

2. 24 小时粪胆原和尿胆原排出量检查：临床上较少应用。

血浆高铁血红素白蛋白试验有助于鉴别血管内或血管外溶血，阳性表示严重血管内溶血。如阵发性睡眠性血红蛋白尿时，出现一条高铁血红素白蛋白区带，而球形细胞增多症系血管外溶血则无此区带。

4慢性咳嗽的原因是什么

咳嗽变异性哮喘引起的咳嗽：占到慢性咳嗽发病人群的27%，且易被误诊，发作多为剧烈呛咳，夜间发作明显。

上气道咳嗽综合症引起的咳嗽：多由鼻炎长期不愈引起的咳嗽，伴有鼻涕、流泪等症状。

胃食道反流症引起的咳嗽：患者咳嗽剧烈，并伴有反酸、胃胀等胃部不适症状 嗜酸性粒细胞性支气管炎引起的咳嗽：剧烈咳嗽，不喘，痰液中检测出大量的嗜酸性粒细胞。

变应性咳嗽：虽然有过敏性咳嗽的症状，但通过检查未发现异常。 其他原因：包括有慢性支气管炎、肺癌、肺纤维化、支气管扩张、肺结核等很多疾病都会有慢性咳嗽的症状。

5哪些病原菌可引起肺组织坏死、空洞

(1)肺结核:可为浸润干酪灶的空洞、纤维瘤型空洞和纤维厚壁空洞，周围有斑点、结节和索条影像，多位于上叶尖后段和下叶背段。

(2)霉菌:以新型隐球菌较多见，空洞外缘模糊， 合并片状及模糊的结节影像，动态变化快。

(3)肺吸虫病:一般为薄壁，单房或多房性，周围可有条索状和斑片状影。

(4)韦氏肉芽肿:病灶为肺内多发结节，有肉芽肿和炎症构成。较大的结节内发生空洞，多在2cm以上的病灶发生。

(5)淋巴瘤:空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤。病变为多发性，大小不一，为薄壁或厚壁空洞。

(6)血管脓毒性栓子:多发空洞合并多发结节和楔形影像。有的空洞较小，可见空洞与供血的血管相通。

6 COPD的肺功能指标变化

反映肺通气功能的最常用的几项肺功能指标如下：

1.肺活量（VC）：是深吸气末尽力呼出的气量，正常成年人约为2400～3400毫升。阻塞性通气障碍时该值正常或轻度降低;限制性、混合性通气障碍时该值轻度降低～明显降低。

2.肺总量（TCL）：是深吸气后肺内所含的气体总量，它等于肺活量加残气量。阻塞性通气障碍时该值轻度升高;限制性：轻度降低，混合性：不定。

3.残气量（RV）/肺总量（TCL）：残气量与肺活量之比用于判断有无肺气肿。《25%为正常;26%～35%为轻度肺气肿;36%～45%为中度肺气肿;46%～55%为重度肺气肿;》55%为极重度肺气肿。RV/TCL比值与年龄有关，随年龄增加残气量增大，但一般不应超过35%。

4.最大通气量（MVV）：是每分钟最大速度与幅度呼吸测得的气量（或测15秒的气量×4）。正常成年人约为80～106升/每分钟。阻塞性、混合性：轻度降低～明显降低;限制性：正常或轻度降低。

5.一秒用力呼气量（FEV1一秒用力呼出量/用力肺活量的比值（FEV1%）作判定，正常值为83%。阻塞性、混合性;轻度降低～明显降低;限制性：正常或轻度升高。

7呕血的表现

呕血和黑便

呕血前常有上腹部不适及恶心，随之出现呕血。呕血的颜色和量及其他伴随症状取决于病变性质、出血部位、出血量及出血速度。出血急、量大并在胃内停留时间较短者，血色鲜红或暗红，常混有血块；当出血量少或在胃内停留时间较长时，由于血红蛋白与胃酸作用形成正铁医学教`育网搜集整理血红蛋白，呕吐物可成咖啡渣样。幽门以上的出血常有呕血，幽门以下的部位的出血如果量大并且速度快则可反流入胃并呕出。呕血的同时因部分血液经肠道排出，故一般伴有黑便。 体温

体温也有轻度的升高，但一般不超过37.5℃。

血象

出血3～4小时后可出现血红蛋白、红细胞的降低和血细胞比容的下降。病人同时可有白细胞的轻度上升。出血后由于血液在肠道的吸收，可出现一过性氮质血症，如无继续出血一般持续3～4天后开始下降。

8完全性胆汁淤积性黄疸及尿中胆红素变化特点

9全腹膨胀的病因