2009年哈尔滨医科大学内科考博真题

诊断学

一名词解释 1Mallory-veiss

Mallory-Weiss合征又称食管贲门粘膜撕裂征，表现为剧烈干呕、呕吐和致腹内压骤然增加的其他情况，造成胃的贲门、食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂、并发大量出血。

2中心性发绀

此类发绀的特点表现为全身性、除四肢及颜面外，也累及躯干和黏膜的皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。发绀的原因多由心、肺疾病引起呼吸功能衰竭、通气与换气功能障碍、肺氧合作用不足导致Sa02降低所致。一般可分为：①肺性发绀：即由于呼吸功能不全、肺氧合作用不足所致。常见于各种严重的呼吸系统疾病，如喉、气管、支气管的阻塞、肺炎、阻塞性肺气肿、弥漫性肺间质纤维化、肺淤血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、原发性肺动脉高压等；②心性混合性发绀：由于异常通道分流，使部分静脉血未通过肺循环进行氧合作用而人体循环动脉，如分流量超过心输出量的1/3，即可出现发绀。常见于发绀型先天性心脏病，如Fallot四联症、Eisenmenger综合征等。

3Valsava动作

深吸气后屏气, 再用力做呼气动作,呼气时对抗紧闭的会厌

4肿瘤扑落音

带蒂的心房粘液瘤在左室舒张时随血流进入左 室，冲击二尖瓣叶，由于瘤蒂突然紧张而产生振动， 称为肿瘤扑落音。

5 Hoffman征

Hoffmann征为上肢的锥体束征，检查方法是用左手托住病人一侧的腕部，并使腕关节略背屈，各手指轻度屈曲，医生以右手食、中两指夹住病人中指远侧指间关节，以拇指迅速向下弹刮病人中指甲，正常时无反应，如病人拇指内收，其余各指也呈屈曲动作即为阳性。在部分正常人可出现双侧对称性阳性，并无诊断意义。在物理诊断教学中，我们也体会到此病理征出现假阳性或假阴性与腕关节不同屈伸角度有关。反射中枢位于颈7至胸1。

二简答

1水肿的伴随症状及临床意义

1水肿伴肝大者为心源性和肝源性，而同时有颈静脉怒张者为心源性

2水肿伴重度蛋白尿为肾源性

3水肿伴呼吸困难与发绀者常提示为心脏病，上腔静脉阻塞综合征等所致 4水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿

5水肿伴消瘦见于营养不良

2晕厥的病因和种类

心源性晕厥

病态窦房结综合征，房室传导阻滞，阵发性室上性心动过速，预激综合征，室性心动过速，长Q-T综合征，致心律失常性右室发育不良，主动脉口狭窄，心脏黏液瘤，原发性心肌病，继发性心肌病，冠心病，二尖瓣脱垂综合征，病毒性心肌炎，感染性心内膜炎，心包疾病，心脏球瓣样血栓，起搏器综合征，先天性心脏病等。

其他因素

A.代谢性晕厥：低血糖，过度换气综合征，低血钠性晕厥等；

B.药源性晕厥：奎尼丁晕厥，阿霉素性晕厥，哌唑嗪首剂综合征等；

C.其他：上消化道出血，食管裂孔疝，肺栓塞，妊娠高血压综合征，颈心综合征，热晕厥，运动性晕厥等。

血管病性晕厥

高血压，大动脉炎，主动脉夹层，原发性肺动脉高压，脑动脉硬化症，短暂性脑缺血发作，锁骨下动脉盗血综合征等。

血管运动失调性晕厥血管抑制性晕厥，直立性低血压，颈动脉窦综合征，反射性晕厥，受体功能亢进症，晕厥性癫痫，吞咽性晕厥等。

3呼吸困难的分型和特点

一.肺源性呼吸困难：由呼吸器官病变所致，主要表现为下面三种形式：

1) 吸气性呼吸困难：表现为喘鸣、吸气时胸骨、锁骨上窝及肋间隙凹陷—三凹征。常见于喉、气管狭窄，如炎症、水肿、异物和肿瘤等。

2) 呼气性呼吸困难：呼气相延长，伴有哮鸣音，见于支气管哮喘和阻塞性肺病。

3) 混合性呼吸困难：见于肺炎、肺纤维化、大量胸腔积液、气胸等。

二.心源性呼吸困难：常见于左心功能不全所致心源性肺水肿，其临床特点：

1) 患者有严重的心脏病史。

2) 呈混合性呼吸困难，卧位及夜间明显。

3) 肺底部可出现中、小湿锣音，并随体位而变化。

4) X线检查：心影有异常改变;肺门及其附近充血或兼有肺水肿征。

4第四心音的机制、特点和临床意义 第四心音又称心房音，发生于心脏的舒张晚期或收缩前期，在正常情况下是可以听到的，但往往取决于第四心音的振幅大小、频率的高低及第四心音至第一心音间期的长短。如振幅大、频率高，第四心音至第一心音的间期延长者，常可听到第四心音，这多见于代谢旺盛与胸壁较薄的健康儿童或青年。但也可在无心血管病而且年龄在四五十岁以上的中、老年人中听到，这往往是由于心室顺应性的生理性衰迟或二尖瓣、乳头肌健索的硬度增加所致。另外在兴奋、激动、高热、运动、妊娠或甲状腺功能亢进导致心室充盈度增加时，也可听到第四心音。但在下列情况听到第四心音，常考虑为病理性，并有一定的临床意义。 (1)听到第四心音同时，在心前区看到或摸到收缩前心尖冲动。 (2)在急性心肌梗死后，如果听到第四心音并持续存在，提示心功能较差;如同时伴有第三心音者，要警惕有无室壁瘤存在。 (3)冠心病患者听到第四心音比休息时心电固的异常更常见。如第四心音与收缩前心尖冲动同时并存，常提示心室顺应性很差，是心功能恶化的指征。 (4)高血压病患者听到第四心音，特别是伴有收缩前的心尖搏动，常提示有左心室肥厚的可能。

内科学公共部分 1心绞痛的鉴别诊断

（一）情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛

又可称为心脏神经官能症，多见于中青年女性或者更年期妇女。实际上，女性绝经期前，如无危险因素（如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病）很少发生冠心病。病人常有胸部不适感，表现为尖锐的刺痛或者撕裂样疼痛，常常位于左侧乳房附近，有的如针尖大小，持续时间短暂；也可表现为持续的闷痛，持续数小时，甚至数日，和活动无关或关系不明确，有的甚至活动后或者精神放松后减轻。服硝酸甘油也可“有效”，但多在10分钟以后，而且缓解不完全。病人除胸部不适外，常主诉无力、头晕、睡眠不好、肌肉跳动、呼吸困难等，也可有其他的躯体不适。有些病人可以找到诱因，既有家庭的，也可能有社会或者单位的原因。 有的病人因此导致不敢活动，甚至不能上班，而病人的年龄和体征不支持患了严重的冠心病。查体多正常，或者和心脏无关，多发现病人情绪不稳定、易激动，过度敏感，或者表现富于戏剧性。这类病人可有ST段移位，或者T波变化。应行心电图运动负荷试验，甚至超声心动图、放射性同位素检查，仍不能肯定者作冠状动脉造影。应注意病人的年龄和性别因素，社会心理因素，和是否存在易患冠心病的危险因素。

（二）其他疾病引起的心绞痛

1．肥厚梗阻性心肌病

由于左室流出道梗阻，肥厚梗阻性心肌病可有心绞痛、晕厥或呼吸困难，多与活动有关，胸痛在服用硝酸甘油后反而加重，查体可闻及胸骨左缘的收缩期杂音，心脏彩超可以鉴别。

2．瓣膜病

主动脉狭窄或者关闭不全也可发生心绞痛，应行超声心动图检查。如怀疑同时有冠状动脉疾病，应行冠状动脉造影检查。

3．其他疾病累及冠状动脉

如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎，冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉，冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。

4．X综合症

X综合征多见于女性，为冠状动脉系统毛细血管功能不良引起，与冠状动脉内皮功能失调有关，运动试验可以阳性，但冠状动脉造影无固定狭窄或仅见冠状动脉痉挛，预后相对好。

（三）非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适

1．早搏

早搏可伴有胸部不适甚至疼痛，多出现在不活动时，活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良性性质，还是伴随心脏疾病，必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。

2．急性心包炎

尤其在心包炎早期，可出现心前区和胸骨后疼痛，常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关，有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音，且心包摩擦音和胸痛常在出现大量积液后消失。心电图的ST段和T波变化常位于除了aVR以外的所有导联，ST短抬高呈弓背向下，可伴有心包压塞的症状和体征，以及全身症状，超声心动图可以确诊。

3．心肌炎和扩张性心肌病

可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现QRS综合波、ST段和T波的变化。应注意询问病史，仔细查体，观察心电图有无演变，系列心肌酶学检查，和超声心动图等检查。

4．右室高压

肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛，常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。

5．心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂

为交感神经过度兴奋的表现，病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等，b阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆，运动试验也可呈假阳性，心得安可消除ST-T变化。

二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状态，常常有神经衰弱的临床表现，心脏彩超可确诊。

6．急性主动脉夹层

主动脉夹层可出现剧烈的胸痛，也可累及冠状动脉，甚至出现心肌梗死。

胸痛的一般部位较高，常呈撕裂样，开始就达到高峰，可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有异常搏动，可听到夹层导致的异常杂音，两侧上肢或者上下肢血压不匹配，一侧脉搏搏动减弱，下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。

应及时行X线胸片、超声心动图或者磁共振检查，考虑手术者应行主动脉造影。

7．急性肺栓塞

急性大面积肺栓塞可引起胸痛、不明原因的呼吸困难、晕厥、休克等表现，病人可伴有冷汗、紫绀或者濒死感。但病人的查体、心电图和X光胸片可以有急性肺动脉高压或者急性右心功能不全的表现，如心电图出现肺性P波、右束支传导阻滞或者较特异的SIQIIITIII等；X线胸片上腔静脉影增宽，右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。超声心动图可发现右室搏动减弱，室间隔左移，根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。漂浮导管如中心静脉压力、肺动脉压力增高，同时肺动脉嵌压正常可资鉴别。必要行肺动脉加冠状动脉造影检查。

（四）胸部、肺部疾病

1．胸部外伤

应询问病史，有胸部触痛，疼痛与咳嗽、深呼吸、姿势或者某些活动有关。

2．肋软骨炎和肋间神经痛

为刺痛或灼痛，可与活动有关，有明确的压痛点，有时伴有神经官能症的表现，心电图无变化，心肌酶不高。其它胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引起，胸痛特点为锐痛，有触痛，咳嗽、深呼吸可使其加重。

3．胸部带状疱疹

在出现疱疹前可与心肌缺血性疼痛混淆。受累区域表现为皮肤过度敏感，有触痛，可有头痛、发热和全身不适等。

4．肺炎

心电图可出现类似心肌梗死或心肌缺血的表现，但不符合心肌梗死或心肌缺血的演变，有发热、咳嗽或者咳痰等症状，系列心肌酶学、X线胸片可资鉴别。

5．自发性气胸

突然的胸痛和呼吸困难胸痛在气胸的发生侧，胸部扣诊呈鼓音，X线胸片可确诊。

6．纵隔气肿

胸痛和纵隔捻发音是典型的表现颈或胸上部可出现皮下气肿X线胸片可以确诊。

7．胸出口综合征

胸出口综合征涉及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管结构，为压迫所致。与骨或肌肉异常有关系，症状多在20~40岁出现，可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系。多数病人表现为上肢痛，尤其尺侧，也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下，极少数疼痛位于胸壁。应在仔细体检的同时，对胸痛者检查心电图、心肌酶学。

8．胸膜炎

典型胸膜性胸痛，与呼吸、咳嗽有关，可以伴发热等全身症状或者发生在心肌损伤后，大量积液可以引起呼吸困难。

（五）上腹和胸部不适的胃肠道疾病

1．反流性食管炎和食管裂孔疝

反流性食管炎是因胃内容物反流进入食管导致的食管粘膜炎症，可并发食管消化性溃疡或狭窄。最常见的症状是胸骨后胸痛、灼热感、咽下疼痛和“不消化”，与进食或体位变化有关系，可有反酸、反苦液或胃内容物的情况，抗酸剂可缓解症状。食管裂孔疝与反流性食管炎无明确关系，胸腹部X线透视协助诊断。

2．食管穿孔或破裂

死亡率很高，多与器械操作或外伤有关系，其他原因如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致，此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可出现呼吸困难、大汗和紫绀，接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。胸部X线可发现纵隔气肿和胸腔积液，吞钡可确定破裂的部位。

3．食管痉挛和食管贲门失迟缓症

以疼痛和吞咽困难为主要表现，硝酸酯类有效，吞咽常为胸痛的诱因，尤其进冷的食物，可放射至背部、颈部和下颌，每次持续数分钟或者数小时，活动不增加疼痛，但可与情绪有关。体检多无异常，X线吞钡检查和压力计检查有助于诊断。

4．急腹症如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症。急腹症出现的上腹部疼痛，可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆，严重可出现休克。腹部压痛和反跳痛，腹部超声、胸腹部X线检查等有助于诊断，同时做心电图和系列心肌酶学检查。

（六）其它疾病其他疾病伴心电图ST-T变化，如脑血管意外、腹部疾病、早期复极综合征，有些需要系列心电图和酶学检查，必要行冠状动脉造影，以排除心肌缺血。颈椎病也可以出现胸背疼痛，被误认为心绞痛。

2粒细胞缺乏和白细胞减少症的定义

白细胞减少症是外周血白细胞总数持续低于4×10^9（9次方）／L，称为白细胞减少症。白细胞减少症最常见是由中性粒细胞减少所致。当中性粒细胞绝对值低于1.8-2.0×10^9（9次方）/L时，称粒细胞减少症。减少至低于0.5-1.0×10^9（9次方）/L时，称粒细胞缺乏症

3大环内脂类应用新进展

4哪些病原菌可以引起空洞和脓肿

(1)肺结核:可为浸润干酪灶的空洞、纤维瘤型空洞和纤维厚壁空洞，周围有斑点、结节和索条影像，多位于上叶尖后段和下叶背段。

(2)霉菌:以新型隐球菌较多见，空洞外缘模糊， 合并片状及模糊的结节影像，动态变化快。

(3)肺吸虫病:一般为薄壁，单房或多房性，周围可有条索状和斑片状影。

(4)韦氏肉芽肿:病灶为肺内多发结节，有肉芽肿和炎症构成。较大的结节内发生空洞，多在2cm以上的病灶发生。

(5)淋巴瘤:空洞发生于结节及肿块型淋巴瘤。病变为多发性，大小不一，为薄壁或厚壁空洞。

(6)血管脓毒性栓子:多发空洞合并多发结节和楔形影像。有的空洞较小，可见空洞与供血的血管相通。

5胃癌的癌前疾病

胃溃疡：目前临床上对胃溃疡癌变的意见不一，但多认为可能发生癌变，但其癌变的几率不高，约在1%以下。

慢性胃炎：慢性萎缩性胃炎可以发展为胃癌，其癌变率为0%~10%，我国为2%左右。萎缩性胃炎与癌变相关的因素可包括：

①病变部位，胃窦胃炎的癌变率可高达10%，比胃体胃炎的癌变几率高; ②肠上皮化生，伴有肠腺化生的慢性胃炎者癌变率较无肠化者要高4倍; ③异型增生，重度异型增生可演变为胃癌。

胃息肉：在胃息肉的两种组织学分型中，腺瘤性息肉可发展成为腺癌，增生性息肉的癌变几率较低。

残胃：随着胃部分切除术的广泛施行，残胃癌的发生率也逐渐增高，尤其是经Billroth-Ⅱ式手术的患者。胃部分切除术后的残胃可发生癌变，但一般需10年以上，其发生的原因可能为：胆汁及胰液反流，使残胃发生萎缩性胃炎，胃酸降低，导致胃内细菌异常繁殖，最终使二级胺或亚硝酸盐转变为亚硝胺而发生癌变。