1 1 骨折内置物术后感染的诊断和治疗策略 急性感染:内固定术后急性感染的诊断较容易，一般根据患者的临床表现如现发热、夜间出汗、寒战、肿胀、僵硬以及活动性疼痛可有助于确定感染。体查发现感染体征，如发红、发硬、苍白、肿胀、局部淋巴结肿大、伤口渗出、窦道和活动性疼痛。结合实验室检查（全血细胞计数、血沉和C 反应蛋白）即可做出明确诊断。

迟发感染:迟发感染因其发病隐匿，在诊断上有一定的困难。

目前诊断标准是：

①原骨折处出现酸胀感、深部疼痛、休息痛或原有疼痛加剧，患肢肿胀持续不退。

②原切口局部出现红肿、发热，部分有全身发热发冷等中毒症状。 ③有窦道形成。

④穿刺培养可得到阳性结果，但穿刺有脓性液者不一定能培养出细菌 ⑤实验室检查：早期WBC 一过性升高、ESR 持续加快，有诊断价值。 ⑥X 线片表现为软组织肿胀阴影，骨折端有吸收、变位，钉道有透光区出现，内固定物结构不良等。

⑦x 线片示骨折端常没有外骨痂形成。

急性感染的治疗:

• ①清创:彻底清除所有的血肿．坏死组织(皮缘．皮下组织及肌肉组

织) ．死骨及增生的肉芽组织。从多个部位切取标本送细菌学及组织学检查。髓内感染如果存在骨坏死 行锉髓清创，通过锉髓将坏死组织清除，并在髓腔远端开将坏死物排出。

• ②内固定物处理:只要内固定还能提供稳定的固定，就将其保留到骨性连接出现。即使是置于皮下的钢板，感染后外露．如果稳定性还在，仍然可以保留，开放换药，并用消毒剂保护伤口，防止外源性感染，髓内钉固定后感染．如果骨折有愈合征像．就保留髓内钉．先行清创．引流脓肿，待骨折愈合后再取出髓内钉．外固定支架钉道感染时 通过X 线拍片检查确定钉道周围有无环行死骨形成。如果有骨坏死．就进行清创冲洗 更换支架固定螺钉。

• ③伤口的处理:有开放治疗和闭合治疗两种方法。开放治疗效果比较可靠．但病程较长。具体做法是用含消毒剂的敷料保护伤口 ，每天换药防止外源性细菌感染。闭合性治疗：虽然有风险．但可望使伤口较快愈合。伤口深层一般不缝合放置大号引流营．用林格氏液或伤口冲洗剂行闭式引流、冲洗。术后保持通畅，防止堵塞．必要时更换引流管。闭式引流冲洗一般需持续引流

• ④抗菌素及消毒剂的应用:治疗内固定术后感染．抗菌素的应用是必不可少的。在致病菌尚未明确时一般先用广谱抗菌素然后再根据细菌学检查结果进行调整。首先静脉应用2—3周．然后口服。整个疗程维持6—12周，直至C 反应蛋白正常。抗菌素应用必须规则足量，以便在骨组织中获得有效的浓度。内固定术后感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌．而且多为耐药菌(MRSA)即使抗生素选择得当也难以消灭这一类致病菌，利福平是目前唯一能杀灭它的药物．这在不少临床研究中已得到证实。

• ⑤取出内固定:在反复清创无效或患者感染范围较广、症状较重、炎症控制无效的情况下，考虑取出内固定。

迟发性感染的治疗:内固定术后感染一旦迁延成慢性感染，治疗将变得比较困难。而且，每个病人的治疗方法都有特殊性，没有统一模式。

原则:用外科手段结合抗菌素浩疗清除感染。建立有活力的软组织环境。重建骨支架的力线及稳定性。

• ①清创：彻底清除所有坏死的组织、切除窦道，辨别死骨非常重要．死骨没有出血点而且非常脆。最好用磨钻逐层清除坏死的松质骨，通过轻柔的扩髓实现髓内清创。有时需要进行多次反复的清创。在清创的同

时．取出已经松动的内固定但保留那些还能提供稳定的植入物。如果骨折端不稳定，采取适当措施，重建骨折的稳定性。

• ②重建骨折的稳定性：根据感染情况．一次或分期重建骨支架 。目的是：⑴促进骨的连接。⑵允许患肢功能锻炼。⑶便于伤口处理及感染清除。⑷为二期手术重建创造条件。外固定支架是治疗慢性感染及骨不连的标准固定方法。感染性骨不连时原先固定的钢板，髓内钉已经失效．应予取出，更换内固定有使感染复发可能．但在一些特殊病例(如股骨、肱骨等) ．需要在抗菌素保护下更换内固定。

• ③骨缺损的处理：只有在彻底清创之后．才有可能处理骨缺损．有时还得分期处理。任何形式的骨重建都必须具备良好的软组织床 才可望取得成功。

2. 数字骨科在临床应用

①计算机导航手术，是指利用X 线装置、CT 、MR I等提供的图像信息、先进的立体定位系统进行配准、定位，辅助外科医生进行各种手术干预。计算机导航手术已经遍及到矫形和创伤外科的各个领域。

②3D 打印技术，自上世纪80年代末以来, 这项起源于先进制造技术的建模方法迅速得到医学领域的高度重视。在骨科首先被应用于术前模拟椎弓根的定位。随之被应用于骨盆及其肿瘤切除后假体的制作。通过与快速成形技术和逆向工程软件的结合, 不但可以重建骨

折的模型, 还可以设计出与之相对应的阴模, 实现个体化模板, 从而进行内固定材料的预塑形或数字化导航模板，这样大大节省了术中的时间, 提高手术精确度。

③虚拟手术规划，基于CT 数据重建三维模型，在术前模拟手术，为骨折的复位、内固定的选择、手术设计、手术模拟等提供更为准确的依据。

④有限元分析，工程上广泛使用的有限元法也是生物力学重要的研究手段之一。由于人体结构的复杂且难于直接测量，所以最初的有限元模型都是二维模型。医学影像科学的进步使得现在研究者可以借助医学图像来建立三维有限元模型。

⑤数字解剖学，新的计算机技术可以利用连续断层图像进行三维重建，可以精确地显示生物组织复杂的三维结构，并可进行任意旋转、剖切等观察和操作；可以对重建的三维结构进行测量，获得长度、面积、体积和角度等大量精确的解剖参数。基于数字人数据集的高精度三维人体解剖模型，可以更好的观察人体解剖结构及其毗邻关系。

⑥虚拟现实，能使学生在虚拟的人体标本上进行解剖观察和学习，可缓解尸体标本缺乏的状态，降低教学成本，提高教学质量。虚拟现实技术不但对医学和辅助医学专业的解剖教学至关重要，而且虚拟手术可以帮助外科医学进行计算机辅助诊断，手术仿真模拟等操作，从而实现手术的精确和微创。

3. 髋关节置换手术适应症及并发症

适应症:65岁以上的出现非手术疗法不能有效缓解的髋关节疼痛患者，当髋关节切除术成为唯一的替代手术选择时用以减轻病人痛苦，其次才为改善髋关节功能。

（1）陈旧性股骨颈骨折，

（2）股骨头缺血性坏死，股骨头或髋臼破坏出现疼痛，影响关节功能者

（3）骨关节炎（终末期）髋臼已有改变，

（4）类风湿性关节炎及强直性脊柱炎，

（5）髋关节强直，未完全骨性强直的髋关节因有疼痛及畸形者

（6）位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤

（7）髋臼发育不良 （8）髋臼骨折，高龄、骨质状况差、骨折粉碎严重、预期切开复位固定效果

不佳

（9）髋关节中心脱位，严重粉碎、明显骨质疏松，已存在髋关节骨性关节炎

并发症:

1、感染

2、深静脉血栓形成

3、肢体不等长

4、全髋关节置换术后假体松动

5、全髋关节置换术后脱位 6、异位骨化

4、膝关节置换术的适应证和并发症

适应症:

①主要用于骨性关节炎；

②其他非感染性关节炎：类风湿性关节炎、强直性关节炎、青少年类风

湿性关节炎、大骨节病、血友病性关节炎、创伤性骨关节炎；

③感染性关节炎后遗的关节破坏，在确认无活动性感染的情况下，可作

为TKA 的相对适应证；

④大面积的膝关节骨软骨坏死；

⑤涉及膝关节面的肿瘤切除后无法获得良好的关节。

并发症:

1、术后疼痛

2、深静脉栓塞

3、切口愈合不良

4、假体松动

5、假体周围感染

6、胫骨假体周围骨折

7、股骨假体周围骨折

8、髌骨骨折

9、膝关节机械力学不稳

10、膝关节僵硬和活动度受限

5、骨组织工程的几个要素，你对该研究的前景如何看待？

种子细胞、支架材料与活性因子作为骨组织工程的三要素。 随着各种生物支架材料的大量研究．长节段三维支架材料、生物材料的相容性、材料的血管神经化等都将成为在支架材料方面研究的热点与重点，特别是多种复合材料与纳米材料的研究，将使得组织工程骨具有更优越的性能；在种子细胞方面，胚胎干细胞将作为组织工程学的研究重点，为人们在组织工程方面的临床应用提供更为广阔的选择。总之，结合组织工程学原理和现代高科技对病损组织器官进行修复，超越了以往人们观念中的组织器官修复重建的思维模式，现在更有学者提出了把再生医学作为一门新兴学科的概念，为组织与器官的修复重建带来了一场理论和技术上的革新，是一种全新的研究和治疗策略。寻求一种在组织学性能、理化性质及力学性能等方面与入体骨组织相近甚至相同的组织工程化骨．并转化成具有规模化、产业化的系列产品，在未来的研究中也必将成为可能。

6、髌骨软骨软化症的表现和治疗 1、青年运动员较多见。初期为髌骨下疼痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练又加重，休息后渐消失，随病程延长，疼痛时间多于缓解，以致不能下蹲，上、下阶梯困难或突然无力而摔倒。

2、髌骨边缘压痛。伸膝位挤压或推动髌骨可有摩擦感、伴疼痛，单纯髌骨软骨损害时，无关节积液后期形成髌股关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液，此时浮髌试验阳性。病程长者，有股四头肌萎缩。

非手术治疗为主

1、出现症状后，首先制动膝关节1—2周，同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。

2、肿胀、疼痛突然加剧时，应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。

3、关节内注射玻璃酸钠（透明质酸钠）可增加关节液的粘稠性和润滑功能，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合和再生，缓解疼痛和增加关节活动度。通常每次注射2ml ，每周1次，4—5次为一疗程。

4、关节内注射醋酸泼尼松龙虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白，胶原的合成，对软骨修复不利，故应慎用。

5、严格非手法治疗无效，或有先天性畸形者可手术治疗。