王吉云；胡大一；贾三庆
最新研究证明,神经体液的激活是心血管疾病的一个重要危险因素。目前认为与心血管疾病相关的神经体液因素有：肾素、血管紧张素II、醛固酮、去甲肾上腺素、内皮素、血管加压素等。
醛固酮与慢性心功能不全
慢性心功能不全患者肾上腺素能神经系统过度激活，神经激素水平如去甲肾上腺素、肾素和血管加压素水平持续升高，且与疾病的严重程度密切相关。在肾素－血管紧张素－醛固酮系统中，人们往往注重前两者，而忽视并低估了醛固酮对心血管系统的影响。
RALES是一项随机双盲研究，旨在评价螺内酯对严重心衰患者（NYHA心功能分级Ⅲ～IV级）并发症发生率及病死率的影响。结果显示，螺内酯组死亡率降低30％，因心衰恶化再入院者螺内酯组较安慰剂组降低了35％（P＜0.001）。螺内酯组心衰症状明显改善（P＜0.001）。两组严重高血钾发生率均低。因此认为，在常规治疗基础上加用螺内酯可减少严重心衰患者的并发症发生率及病死率。
RALES研究发现，螺内酯对心脏具有保护作用，可减轻心肌及血管纤维化。心肌纤维化使心室内传导时间不一致而形成折返性室性心律失常，导致心脏猝死。
螺内酯减少钠潴留，通过阻断胶原合成减少心肌纤维化,阻止心衰发展，从而降低死亡率。促进排钠及提高心肌摄取去甲肾上腺素也降低心脏性猝死。该研究还发现，醛固酮受体阻断剂可降低已接受ACEI治疗的心衰患者的并发症发生率及病死率。表明常规剂量ACEI治疗并不能完全抑制醛固酮的产生。因此研究者建议，使用ACEI获益的高血压及心肌梗死患者合用螺内酯可能获益更大。
醛固酮与原发性高血压
研究发现，原发性高血压患者的血压水平与左室肥厚程度常常不平行，提示可能有其他因素参与心肌肥厚的形成。在体及体外实验研究发现，动脉血压升高和循环中醛固酮水平升高可导致过多胶原聚集，引起心肌纤维化。进一步研究发现，醛固酮除作用于心肌外，还作用于非心肌细胞[心脏间质细胞如内皮细胞及(或)心肌成纤维细胞]。并发现血浆醛固酮水平与左室重量指数明显相关，在体研究表明只有血压及血浆醛固酮水平（而非血管紧张素II）升高才能引起纤维化反应，采用醛固酮阻断剂可减轻这一反应。这一研究结果为临床采用抗醛固酮治疗，预防及治疗高血压引起的病理性左室肥厚开辟了新思路，有待循证医学的进一步验证。
动物实验发现脑内有大量的醛固酮受体，醛固酮可能是高盐引起摄水行为的介质。中枢醛固酮受体可能是高血压形成的神经源机制。
醛固酮在心血管疾病中的病理生理作用
我们现在知道醛固酮受体不仅存在于肾脏，也存在于心脏、血管及脑中。多种因素如ACTH、ACEI、血钾、去甲肾上腺素、内皮素及5－羟色胺等均可刺激醛固酮的分泌。近年来研究表明，醛固酮可引起心肌及血管纤维化、内皮功能异常、直接血管损害、血栓现象、压力感受器功能障碍、控制心肌摄取去甲肾上腺素及控制由于心肌纤维化引起的室性心律失常。临床上醛固酮可能参与高血压、心衰、心肌缺血、心室功能异常、心律失常、水肿、终末期肾病及卒中的病理生理过程。动物实验也发现阻断醛固酮受体的作用，可预防其对血管及心、脑、肾靶器官的损害。
醛固酮受体阻断剂的应用建议
以往研究发现，每日25mg螺内酯没有明显的利尿作用，每日≥50mg的剂量可产生严重的高血钾。每日12.5mg～25mg螺内酯可有效阻断螺内酯受体的作用，减少心房利钠肽。如果起始剂量为每日25mg即发现高血钾，可隔日服25mg。患者在常规药治疗基础上服用螺内酯每日25mg，如8周后仍有严重的心衰症状或心衰加重，血钾不高，可以将螺内酯加量至每日50mg。
非选择性醛固酮受体阻断剂的副作用包括月经紊乱、乳房触痛、男性乳房女性化、声音改变及性无能。采用选择性醛固酮受体阻断剂如eplerenone、对雄激素及孕激素受体的亲和力低于螺内酯，因此男性乳房女性化的副作用小，但严重心衰的男性患者不应顾及副作用而限制螺内酯的使用。轻度心衰患者是否使用螺内酯有待进一步前瞻性研究证明，原发性高血压患者是否使用醛固酮受体阻断剂有待循证医学的进一步验证。
