第一节风湿病

    风湿病(rheumatism)是一种与A族乙型溶血性链球菌感染有关的变态反应性疾病。病变主要侵犯全身结缔组织，为结缔组织病的一种，常累及心脏、关节、皮肤、血管和脑等器官，其中以心脏受累危害最大。急性期称为风湿热(rheumatic fever)，临床上除有心脏，关节等症状外，常伴有发热、血沉加快、抗链球菌溶血素O(ASO)抗体滴度增高等表现。风湿病遍布我国各地，以东北及华北发病率较高。初次发病多在5～15岁之间。由于本病极易反复发作，多次发作后，常造成心瓣膜变形，成为风湿性心瓣膜病。因此，预防儿童和青少年的风湿病，特别是防止其反复发作，对减少成人风湿性心瓣膜病的发生具有重大意义。

    【病因及发病机理】风湿病的病因和发病机理至今仍未完全阐明。长期以来都认为本病的发生与上呼吸道的A族乙型溶血性链球菌(下称乙链)感染有关，其主要根据是：

    ①患者在发病前2～3周多有乙型链球菌感染(如咽峡炎)史；②发病时， 95%以上患者血中抗链球菌抗体(如ASO)增高；③应用抗生素、磺胺类药物预防乙型链球菌感染，可降低风湿病的发病率。但是风湿病并非乙型链球菌感染直接引起，因为无论在患者的血波或病灶中均未检出过链球菌，而且其病变的性质也与链球菌感染所引起的化脓性炎症不同，相反却与其它结缔组织病的变态反应性病变相似。因此，目前普遍认为风湿病是一种与乙型链球菌感染有关的变态反应性疾病。免疫学研究证明，乙型链球菌的细胞壁上含有多种抗原成分，特别是其中的M蛋白抗原和C多糖体抗原最为重要，它们与人体心肌肉膜和结缔组织的糖蛋白成分存在交叉反应。因此，在乙型链球菌感染时机体对这些细菌成分所产生的抗体，既作用于链球菌本身，也作用于自身心肌和结缔组织的有关抗原，形成交叉免疫反应，引起结缔组织损伤。此外，近年也有人提出病毒感染和遗传因素参与风湿病发病的可能性。

    虽然风湿病和链球菌感染有密切关系，但感染乙型链球菌的人中只有1%～3%发生风湿病，说明机体状态在发病中具有重要作用。随着人民生活条件不断改善和对上呼吸道乙型链球菌感染的有效防治，风湿病发病正日趋减少。

    【基本清理变化】风湿病的病变主要发生在全身结缔组织，其发生发展过程可分为三个阶段。

    1、变质渗出期这是风湿病的早期改变。病变部分的结缔组织首先出现基质酸性粘多糖增多，形成粘液样变性；随后胶原纤维肿胀、断裂、分解，与粘液样变性的基质混合，形成为无结构、深伊红着色的纤维素样物质，即纤维素样变性。同时病灶内还有少量浆液、纤维素渗出和炎细胞(淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞)浸润，并可查见少量免疫球蛋白。此期持续约1个月。

    2、增生期(肉芽肿期)此期的特征性病变是形成AschOff小体，也称风湿小体，对风湿病具有诊断意义。

    Aschoff小体是一种肉芽肿性病变，为圆形或梭形结节，体积很小，在显微镜下方能看见,小体中心为纤维素样变性灶，周围为增生的组织细胞、纤维母细胞和少量浸润的炎细胞。增生的组织细胞体积较大，胞质丰富，单核或多核，核大，核膜清晰，染色质浓集于核的中央，在纵切面上染色质呈毛虫样，横切面上核呈袅眼状。这种细胞为Aschoff首先描述，故称为Aschoff细胞，此期持续约2～3个月。

    3、纤维化期(愈合期)经过3～4个月后，随着残留的纤维素样变性物质被吸收，组织细胞和纤维母细胞相继转变为纤维细胞，并产生胶原纤维， Aschoff小体逐渐纤维化，最后整个小体成为梭形小瘢痕。此期持续约2～3个月。上述基本病变的整个病程约为4～6个月。由于风湿病常反复发作，因此在受累器官或组织中新旧病变常同时并存，并且随纤维化，瘢痕也不断增多，可导致器官组织的结构破坏和功能障碍。发生在浆膜的风湿病变常不呈上述典型经过，而为非特异性的浆液性炎或浆液纤维素性炎。

    【风湿性心脏炎】风湿病时以心脏的病变最重要，初次发作的风湿病患者约三分之一可发生风湿性心脏炎。心脏各层包括心内膜、心肌和心外膜均可分别或同时受累，若同对受累则称为全心炎。

    1、风湿性心内膜炎病变主要侵犯心瓣膜，引起瓣膜炎。以二尖瓣受损最多见，其次为二尖瓣和主动脉瓣联合受损，再次为主动脉瓣受损，三尖瓣和肺动脉瓣一般不被累及。二尖瓣的腱索和左心房内膜也可被侵犯。病变早期，瓣膜的结缔组织发生粘液样变性和纤维素样变性，并有Aschoff细胞增生和炎细胞浸润，使瓣膜肿胀，同时病变瓣膜由于受血流冲击和瓣膜关闭时的碰撞，致使瓣膜表面(特别是瓣膜闭锁缘)的内皮细胞受损、脱落，暴露其下的胶原。这时血中析出的血小板和纤维素即沿瓣膜的粗糙面不断沉积，形成多个粟粒大小、疣状的白色血栓，称为赘生物。这种赘生物的特点是体积小，灰白色、半透明，在瓣膜闭锁缘上呈单行排列，附着牢固，不易脱落。病变后期，随赘生物发生机化，瓣膜病灶也纤维化，形成瘢痕，瓣膜的病变得以愈合。初次发作者一般不致造成瓣膜明显功能障碍。但随风湿病的反复发作，瓣膜由于大量瘢痕组织形成而增厚，变硬、卷曲、缩短或瓣叶相互粘连；受累的腱索也因而变粗，缩短，最后引起风湿性心瓣膜病。

    心内膜的病变机化以后，常使内膜局部增厚、粗糙和皱缩，以左心房后壁心内膜最常见。

    2、风湿性心肌炎风湿性心肌炎多与心内膜炎合并发生。病变主要累及心肌间质结缔组织。病变早期，表现为心肌间质水肿，肌内动脉血管附近的结缔组织发生纤维素样变性；以后形成典型的Aschoff小体；病变后期小体纤维化，在心肌间质内形成梭形小瘢痕。病变呈灶性分布，以左心室后壁、室间隔、左心耳和左心房最常见。

    少数儿童的风湿性心肌炎主要表现为一般的渗出性炎症，心肌间质明显水肿，弥漫性炎细胞浸润，心肌纤维变性。常发生急性心力衰竭。

    风湿性心肌炎可影响心肌收缩力，故临床上常有心跳加快，第一心音减弱等表现。严重者可致心力衰竭，如病变累及传导系统，可发生传导阻滞。