(二)肉芽组织在伤口愈合中的作用

    肉芽组织在伤口愈合中有三个重要作用。

    1、抗感染去异物及保护创面的作用在伤口有感染的情况下，肉芽组织可对感染物及异物进行分解、吸收。如伤口中一些可溶性物质、细菌、细小的异物或少量坏死组织，可通过中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬、细胞内水解酶的消化作用使之分解，通过毛细血管吸收，以消除感染，清除异物，保护创面洁净。

    2、机化血凝块和坏死组织的作用肉芽组织在向伤口生长的过程，同时也是对伤口中血凝块、坏死组织等异物的置换过程，只有当血凝块、坏死组织等被肉芽组织完全机化后，才能给伤口愈合创造良好的条件，否则将影响愈合过程。同样，体内各种异物，仍需由肉芽组织处理，将其溶解吸收和机化或包裹。

    3、填补伤口连接缺损增加张力强度肉芽组织从第5～6天起，纤维母细胞开始产失胶原纤维，其后一周内胶原纤维形成最活跃，第3周后胶原纤维成熟，纤维母细胞转变为纤维细胞，毛细血管减少，消失，肉芽组织转变为瘢痕组织，其中胶原纤维排列与表面平行，以适应伤口增加张力强度的需要。因此早期的肉芽组织只能起填补伤口及初步连接缺损的作用，当第3周后，张力强度迅速增大，至第3个月达最高点。瘢痕组织的张力强度虽只及正常组织的70%～80%，但也足以使创缘牢固地结合起来。伤口愈合后如果瘢痕形成薄弱，抗张力强度低，再加上内压大，可使愈合口向外膨出，如心肌梗死瘢痕处向外凸出形成室壁瘤；腹壁瘢痕处因腹内压增大引起腹壁疝。

    (三)如何识别健康的肉芽组织

    肉芽组织在伤口愈合中具有重要作用，但必须使肉芽组织健康生长才能实现这些作用。为此，需区别生长良好与生长不良的肉芽组织。生长良好的肉芽组织呈鲜红色、湿润、柔软、分泌物少，表面有均匀颗粒，触之易出血。生长迟缓、不健康的肉芽组织呈苍白、水肿状，松弛无弹性，表面颗粒不均，色暗有脓苔，肉芽组织生长不足。

    三、创伤愈合

    因外力作用引起的组织缺损或断离，通过细胞再生进行修复的过程称创伤愈合(wound healing)。

    (一)创伤愈含的基本过程

    1、急性炎症期创伤第1天内，伤口出血，同时伤口周围很快出现不同程度的炎症，渗出物和血凝块充满缺口，起临时填充和保护作用。如果无感染，2～3天炎症逐渐消退。

    2、细胞增生期上皮组织修复可经历上皮移动、细胞增生和上皮分化三个阶段。上皮受损后，基底层细胞即由伤口周围向创面移动，伤后数小时上皮细胞开始分裂增生，逐渐覆盖创面。伤后第2～3天，伤口底部和周边开始新生肉芽组织，沿血凝块内的纤维素支架伸入，直至上皮下。创缘缝合密切且无感染的伤口，第2天上皮即可覆盖创面，第3天肉芽组织长满缺口。坏死多、感染重的伤口，肉芽组织中的大量中性粒细胞、巨噬细胞，发挥杭感染、清除异物的作用，在此基础上，健康的肉芽组织才得以填满伤口。以上过程所需的时日取决于局部损伤程度、感染严重度及全身状况。健康的肉芽组织填满伤口，其表面由再生上皮完全覆盖后上皮细胞增生即停止并开始上皮化生。直径大于20cln的创口，再生的上皮难以将创面完全覆盖，往往需要植皮。

    3、瘢痕形成期经过细胞增生期，创口已初步愈合，此时肉芽组织中的纤维母细胞大量合成、分泌原胶原蛋白，在细胞外形成胶原纤维，纤维母细胞逐渐转变为纤维细胞。随着胶原纤维大量增加，毛细血管和纤维细胞也减少，肉芽组织变为致密的瘢痕组织。在此期，胶原纤维处于合成和分解的动态过程中，纤维母细胞开始产生胶原纤维的第一周内,胶原纤维合成最为活跃，而分解、吸收作用很弱；3周以后，合成作用逐渐减弱，分解作用逐渐增强；3个月以后，分解、吸收作用占优势。因此，瘢痕组织可逐渐缩小。变软。，但大面积的瘢痕组织目前尚无可能使之完全消退。胶原纤维分解机理可能与纤维母细胞、表皮基底层细胞和巨噬细胞等产生的胶原酶和溶酶体酶的作用有关。

    (二)皮肤和软组织的创伤愈合

    1、一期愈合主要见于无菌性手术创口，伤口裂隙很小或已缝合，其中仅有少量血凝块，炎症反应很轻，故在一周内即可愈合，只形成少量瘢痕，功能影响很小。

    2、二期愈合见于缺损较大。创缘不齐已无法缝合或伴有明显感染的伤口，这种伤口由于首先需要控制感染，清除异物，吸收和机化大量坏死组织和血凝块后再生才能开始；而且还因伤口大，需再生出多量肉芽组织才足以填满伤口，因此二期愈合比一期愈合所需时间长，形成的瘢痕组织多，常影响组织器官的外形和功能。

    3、痂下愈合伤口内的渗出物、血和坏死组织凝固干燥后形成硬痂，在痂下进行上述的愈合过程。上皮再生完成后，硬痂即脱落。其愈合时间一般较无硬痂者长。如痂下惨出液多，痂皮妨碍其引流，则不利于愈合。

    (三)骨折愈合

    骨折作为一种创伤，其基本愈合过程已如前述。但由于骨组织结构上的特殊性和愈合后的特殊功能要求，愈合过程与皮肤软组织的愈合过程不尽相同。骨折的愈合过程如下。

    1、临时性骨痂形成骨折后，骨断端及其周围出血，形成血肿。出血后2～3天，骨内、外膜深层的骨膜细胞增生成为纤维母细胞，伴随新生的毛细血管，组成肉芽组织，使血肿机化。一般情况下，血肿完全被机化约需2～3周。上述肉芽组织填充断端并将断端互相连接，局部形成梭形膨大。骨折愈合早期，这种局部增生的纤维肉芽组织称临时性骨痂或称纤维性骨痂。

    2、骨性骨痂形成纤维性骨痂中的纤维母细胞可向骨母细胞和软骨母细胞方向分-化。骨母细胞分泌胶原和基质，同时细胞埋入其中，变为骨细胞，形成类骨组织，再钙化成为骨性骨痂；软骨母细胞通过软骨内化骨也形成骨性骨痂。此时的骨痂呈排列紊乱的小梁，结构疏松，达不到原有的功能要求。如果愈合条件差(如断端距离大、断端活动、或有错位等)，则有大量软骨母细胞形成，再经软骨内化骨成为骨性骨痂，故愈合过程比正常迟缓。