医疗保险局上半年工作总结及下半年工作计划第2页

修改完善。今年我们主要做了三个方面的完善：一是对医疗违规行为做了明确界定，并相应细化了处罚条款；二是对协议病种的实际医疗费用做了详细测算，调整了一些不合理的协议病种结算基数；三是根据基金的承受能力和医疗技术发展的实际，适当增补了一些新的医疗技术纳入医疗保险统筹基金结算范围。
　　2、做好“两定”机构年度考核工作。上半年我们会同卫生、药监、物价等相关部门，对全市定点医疗机构和定点药店20xx年度执行医保政策规定情况进行了考核，总体上看“两定”机构对医疗保险政策规定有了进一步的认识，执行情况较好。但也有少数单位认识不深，执行不严，甚至为了谋利故意违规操作，对这些单位作出了限期整改的处理。
　　3、完善基金分析，有针对性地加强监管。今年上半年，我们首次采用图表分析的形式对1-4月份医疗保险基金运行情况进行了细致分析，通过分析我们找出了协议病种所占比例增长过快等基金运行中存在的重点问题及其原因，为我们有针对性地采取措施加强监管提供了依据。
　　（三）加强工伤预防
　　在工伤保险工作实践中，我们逐步认识到过去以工伤救治和补偿为主的工伤保险运作模式，已不能适应形势发展的要求，应该逐步向预防和救治补偿并重的模式过渡。为此，上半年我们加大了工伤预防力度。一是加强宣传。我们在报纸和电台上开设了专栏，定期宣传工伤保险和工伤预防知识；在《工伤保险条例》颁布三周年之际及安全生产宣传月期间，组织了两次上街义务咨询活动，制作宣传牌14块，发放宣传资料5000余份。二是实行浮动费率。上半年我们对参保单位上年度工伤保险基金支付率及工伤事故（职业病）发生率进行了测算，准备下半年开始对各参保单位的缴费费率进行相应浮动，优则下浮，差则上调，激励参保单位加强工伤预防，降低工伤事故。三是制定奖励办法。上半年我们草拟了《安全生产和工伤预防奖励办法》，根据参保单位工伤保险基金支付率和工伤事故发生率，对那些安全生产做得好的单位及相关个人予以奖励，拟于下半年正式出台实施。
　　（四）加大宣传力度
　　为普及医疗保险常识，促进医疗保险政策规定的正确执行，我们不断加大宣传力度。一是扩大了东楚晚报上开设的医保专栏的版面，增加了栏目设置，以更加灵活的方式向参保人员宣传医保政策；二是与延安路社区合作，在社区设置医保宣传栏，进行社区医保宣传试点；三是及时通过各大媒体向参保人员宣传新出台的政策、医保的最新动向；四是深入各定点医疗机构向一线医务人员讲解新一年度的医疗、工伤保险服务协议及医保政策；五是编辑印制了《黄石市城镇职工医疗保险文件汇编》，方便各参保单位和参保人员全面了解我市医疗保险政策。
　　（五）加强理论和业务学习
　　上半年，我局根据上级党组织的精神和统一部署，认真组织学习贯彻党章和“一法一条例”活动，加强理论和业务学习，取得了一定成效。一是深入学习和贯彻党章，把学习贯彻好党章与保持党的先进性建设、与医疗保险实际工作相结合；二是学习和运用邓小平理论，学习和实践“三个代表”重要思想，学习和贯彻科学发展观；三是学习党的十六大和十六届三中、四中、五中全会精神；四是学习《中华人民共和国治安管理处罚法》和《湖北省信访条例》；五是学习医疗保险业务知识，学习医疗保险政策和理论知识，学习微机应用知识。通过学习，我局工作人员坚定了共产广义理想信念，强化了为人民服务的宗旨意识，提高了医疗保险理论业务水平，促进了各项工作全面进展。
　　三、存在的主要问题
　　（一）协议病种费用占总费用支出的比例增长过快，造成人均统筹支付费用上升较快
　　根据我们对1-4月基金运行情况分析，各定点医院协议病种结算人数呈上涨趋势，各定点医院协议病种结算人数与普通病种包干结算人数的比例过高，有的医院高达1.24：1。协议病种结算本是普通病种包干结算的一种补充方式，其结算人数与包干结算人数相比应占较小比例，现在出现协议结算人数大于包干结算人数的情况是极不正常的。协议病种所占比例增长过快直接造成人均统筹支付费用逐月攀升。我们分析问题的主要原因是，我市推出协议病种结算方式已有三年，各定点医院对此研究相当透彻，对费用低的患者用包干结算，对费用高的就想方设法套用协议病种结算，钻结算方式的空子。另一方面，医疗管理人员力量有限，对协议病种的审核不严，使一些套用协议病种结算的情况蒙混过关，以致协议病种结算所占比例不断增长。
　　（二）灵活就业人员断保现象较为严重
　　我市3.1万参保灵活就业人员中，目前有近3千人因到期没有续保缴费而断保，已到缴费期但尚未续保缴费的有近1千人。据了解，这部分人员断保的主要原因有二，一是因外出打工、工作较忙、思想不重视、健康状况尚好等原因忘记了按时续保缴费；二是因为经济困难，一年1034元的医保费用难以承受，有心续保，无力缴费。
　　四、下半年工作打算
　　（一）认真调查，妥善解决困难企业退休人员医疗保障问题
　　为认真贯彻省、市关于解决困难企业退休人员参加医疗保险问题的文件精神，妥善解决困难企业退休人员的医疗保障问题，根据市政府安排，7月份我们将会同财政、经委、国资委等相关部门对我市困难企业退休人员基本医疗保险参保情况进行摸底调查。调查完成后，将根据掌握的具体情况研究制定我市困难企业退休人员的参保办法，采取切实可行的办法将困难企业退休人员纳入医疗保险统筹。
　　（二）加快推进工伤、生育保险扩面
　　工伤保险扩面，一是抓好农民工参加工伤保险工作；二是积极推进高风险行业参加工伤保险；三是落实武钢在黄企业等大型国有企业的参保工作；四是做好企业化管理的事业单位的参保工作。
　　生育保险扩面，重点抓好有色和十五冶等大型企业的生育保险参保工作；探索灵活就业人员等特殊群体参加生育保险办法。
　　（三）创新管理手段，加强医疗管理
　　一是加快推进定点医疗机构医保信息实时传输，争取下半年实现主要定点医疗机构的实时传输、实时监控；二是完善基金运行情况分析体系，每月定期开展基金运行情况分析会，随时掌握情况，有针对性地进行管理；三是试行定点医疗机构医保信息公示，将各定点医疗机构同一病种的医疗费用情况在媒体上公示，促使参保患者流向费用较低的定点医疗机构；四是完善医保专管员的考核制度，加强驻院监管；五是建立定点药店准入准出机制，在此基础上加强日常检查和定期考核，促进定点药店有序竞争，优胜劣汰，提高服务水平。
　　（四）完善政策体系
　　主要是：进一步完善困难企业退休人员医疗保险配套办法；制定农民工参加医疗、工伤保险实施办法；制定《关于事业单位民间非营利组织工作人员工伤有关问题的通知》（劳社部发[20xx]36号）实施意见；制定安全生产和工伤预防奖励办法；进一步完善离休（优先）人员医疗统筹管理办法。

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