关于县级公立医院综合改革的调查报告

为了有效缓解群众“看病难、看病贵”问题，近年来，各级政府大力推进医药卫生体制改革。今年，审计机关对部分县级公立医院综合改革情况进行了审计调查。从审计调查情况看，公立医院综合改革稳步推进，群众看病就医费用增幅得到有效控制，公立医院逐利倾向得到一定好转。但与此同时，县市公立医院综合改革仍然存在一些不容忽视的问题，亟待引起重视并加以解决。

一、医改存在的主要问题和困难

（一）政府及有关部门医改主体责任落实不到位。

在建立分工协作机制，出台配套政策方面，地方政府对医改重要性认识不到位，对管理体制、人事分配

、绩效管理等工作任务推进力度不够，政府各部门间协作不力。没有落实公立医院经营管理自主权和用人自主权，并且对公立医院的六项资金投入不足，未落实建立和完善法人治理结构。

（二）医院未严格执行取消药品加成政策，存在变相药品加价现象。

部分公立医院虽然在药品采购及销售环节取消药品加成，但却通过其他途径实现药品加价。如某医院2012-2016年间通过药品、设备供货商向红十字会定向捐赠医疗设备及所需的电器设备的形式弥补取消药品加成后的药品折扣收入6260.39万元。药品供货商的捐赠的行为未通过合规合法的红十字会捐赠程序，并且医院在接受捐赠后未让利于民。

（三）县级公立医院取消药品加成补偿机制未落实到位。

审计调查表明，以取消药品加成而减少的药品收入为基数测算，医改后三家公立医院根据药品销量，按15%的政策性亏损计算：2012年9.10-2015.10因取消药品加成减少的药品收入为12748.75万元，通过调整医疗服务价格实际补偿8529.57万元，平均补偿比率为67.74%，补偿率偏低，未达到政策要求的80%的标准。

（四）政府财政投入不到位。

一是地方政府对医改投入责任未有效落实。地方政府对公立医院“六项投入”的补偿政策的实施流于形式，未贯彻到位。2012-2015年，该市对公立医院基本建设、设备购置、政策性亏损等项目财政投入4106万元，重点学科发展、人才培养等方面未纳入预算安排。

二是政府对于医院贷款购买大型设备应由政府回购或纳入政府债务平台管理未出台具体实施方案，针对县级医院化债也没有明确政策。

（五）医保支付制度改革推进缓慢。

1．通过推进总额控制支付方式，对医疗费用的过度增长实行了有效控制，但是还存在一些问题：一是公立医院公益性缺失，导致医疗费用增长过快。加之政府财政投入不足等原因，致使绝大多数公立医院走向市场经济，导致医疗费用逐年增长。二是谈判协商过程艰难。医保经办机构与定点医疗机构由于各自所处的角度与利益格局的不同，往往存在协议谈判难、医疗监管难、超支费用分担难的问题。三是单病种限额推行困难。由于单病种容易产生合并症，医保经办机构很难分清单病种和合并症，导致不超过单病种费用的病种按单病种方式结算，超过单病种费用的病种纳入合并症据实结算，单病种限额在实际工作中效果不明显,推行困难。

2．实行按病种付费病种数量较少，推广较慢，覆盖病例数不多。总病种103个，实行按病种付费项目35个。

3．医保对医疗费用的监督审核和制约作用不明显。

三家公立医院2012年医疗总费用46474.11万元，2015年度83979.33万元，增幅80.7%。

2012年人次均门诊费用161.61元，2015年210.6元，增幅30.31%。

2012年人次均住院费用4808.56元，2015年5771元，增幅20.01%。

2012年县域患者自付费支付总额16826.04万元、2015年42246.03万元，增幅151.07%。

2012年政策范围内医保基金支付比例78.83%，2015年75.62%，降幅4.07%。

2012年实际基金支付比例73.1%，2015年63.79%，降幅12.73%。

群众看病就医费用呈逐年上升趋势，特别改革前后县域内患者自付费支付总额增长幅度较高，政策范围内医保基金支付比例及实际基金支付比例有所下降，群众看病就医费用增幅未得到有效控制，医保对医院医疗费用的监督审核和制约作用不明显。

二、产生问题原因

（一）取消药品加成补偿机制未落实到位，补偿比率不达标。

一是由于医疗服务价格调整基于全省情况制定，某市相关价格调高的服务项目收费单价低，而调低的服务项目收费项目单价较高，导致调增收费收入不足以弥补调低项目减少收入，故补偿受益较少。二是医疗收费定价政策严重滞后。服务价格偏低，落后于经济发展速度和物价上涨水平。三是政府调整价格文件出台不及时。第三轮医改调价文件尚未出台，涉及公立医院收费项目价格调整4106项。

（二）医保支付方式改革推进缓慢。

按病种限额付费结算方式推行困难。一是从医疗机构的角度来看“按病种付费”制度在一定程度上限制了医院诱导患者过度检查、过度治疗、用药问题，但诱导患者住院的问题会继续存在。降低服务标准，减少服务，放宽出入院标准、分解住院现象可能发生。医院内部管理要求也随之提高，实行按病种付费对医院的益处短期内不容易体现，医院有抵触情绪，实施起来有阻力。二是医疗风险增加。由于医疗事故举证责任倒置导致的保护性医疗和经济利益的驱使，医生的原则是可做可不做的检查都做，可用可不用的治疗都上，尽量使用价格较贵但副作用小、疗效较好、简单方便的器材药物。单病种限价之下，增加利润主要来源于降低成本，医生的原则可能会变为非必要的检查都不做，非必须的治疗都不上，耗材与药物则尽量选择最便宜的，结果是总体治疗费用会有一定程度的下降，但部分患者的医疗风险会增加。三是由于医院与医保经办机构在单病种限价标准上分歧较大，没有一个专业权威机构对单病种作出较为合理的限价标准，导致单病种限额在实际工作中推行困难。

（三）医院人才引进和招聘困难。

一是受传统人事管理制度的制约。公立医院人事管理制度仍实行传统的管理模式，人员分配、招聘均由人社部门统一按程序办理，招聘制度程序复杂、过程长，导致医院人才引进困难、不及时，出现缺编缺岗现象；二是县级公立医院人才流失严重。县级公立医院相对于城市大医院，由于规模、资金和人力有限，导致人才培养手段单一，待遇方面不能完全何等效率优先。加之，近年来医患矛盾上升，医疗工作中的高风险、高负荷，高压力却同时存在，严重影响从业人员的身心健康和工作积极性，导致许多业务骨干纷纷流向了大医院或发达地区的医院。三是事业单位实施岗位设置管理后，评聘矛盾比较突出，许多专业技术人员取得高级别的专业技术职称后，因为没有岗位不能聘用。

（四）分级诊疗制度在基层推行难度大。

一是基层首诊制度不能落实。某市医疗资源极度失衡，主要集中在市一医院、中医院等几家大型医院，基层社区卫生机构起步晚，缺乏医护人才，远远不能满足广大人民群众需求。

二是制定诊疗科目不能落实。按要求基层卫生院等医疗机构主要负责常见病、多发病以及具备条件的一级手术的诊疗；二级医院负责专科疾病及二、三级手术的诊疗；三级医院负责专科疾病、疑难杂症及三、四级手术的诊疗。但是一级、二级医疗机构水平有限，三级医疗机构也不肯放弃常见病及一级手术的利润，导致诊疗科目分级不能实现。

三是分级诊疗制度推进尚需时日。基层医疗机构的专业技术水平相对较低，人民群众就医习惯一时难以改变，推行基层首诊需要逐步实施。

四是分级诊疗执行难。由于天门、仙桃、潜江三市都属省直管的县级市，三地医院都没有区级和县级二级医院作支撑，如果按分级诊疗的模式逐级转诊，那么三地的医院必须同时具有地级市和县级市接诊和转诊的职能。另外，基层医疗机构服务的能力相对不足，群众有“就高不就低”的就医习惯。开展分级诊疗应基于实际，考虑三地特殊的实情和群众的就医习惯，不能“一刀切”式推行分级诊疗。

（五）导致公立医院逐利机制不能根本破除的原因。

一是由于地方政府对取消药品加成补偿机制未落实到位，政府投入的缺失造成了公共卫生领域和百姓的基本医疗得不到有效保障，公立医院医务人员工资、福利、社保及医院建设、运营等开支，基本要医院从经营收入中产生，医院自负办医成本，便不得不靠检查、卫生耗材等收费项目弥补人力成本和医疗服务收入上的亏损，这种机制造成公立医院不断追求经济效益的市场化倾向。

二是医院运行成本高导致逐利。

医疗业务支出、管理费用2012年较2015年有大幅度提升，另外公共能源收费及120高速公路收费对于公益性的医院而言不合理，导致医院运行成本增大。公立医院改革的基本定位是公益性，对比同属公益性事业单位的教育部门，公立医院在用水、用电、用气方面执行的却是商业性收费标准，用水平均每吨高0.7元（医院3元/吨，学校2.3元/吨，），用电平均每度高0.4元（医院0.96元/度，学校0.56元/度），用气平均每立方米高1.42元（医院3.85元/立方米，学校2.43元/立方米）。另外医院的救护车在上高速公路抢救病人时需要先缴费后通行，而公检法等部门的公务车却可以免于收费优先通行。医院没有享受公益性的惠利却要履行公益性的义务。

三是医院高负债高风险运行，为保运转逐利再所难免。

地方政府对区域卫生系统的整合和规制缺乏合理规划，对医疗机构的结构布局统筹规划、数量规模，布局结构和主要医疗资产配置标准方面没有进行科学论证，导致公立医院无序开发建设、超标违规建设形成公立医院巨额债务。三家公立医院2012年末债务为51963.51万元，其中：基建投资形成的债务41959.72万元。截止2015年末负债总额达101534.14万元，其中：基建投资形成的债务90520.4万元。医改以前形成至当年年末未结清的债务为43690.34万元，其中：基建投资形成的债务40105.52万元。改革期间新增债务达57843.8万元。从财务数据上反映全市公立医院债务主要由基建投资形成。医院改革前就背负有历史债务，在回归公益性医院后，自己无力偿还，另一方面医院整体搬迁新建大楼、添置设备又举新债，形成沉重的债务负担，如果没有正常的化债渠道，最终这些费用必将由病人来买单，这样阻碍了医院的发展，也必将把医院引向更加追求逐利的方向，违背了改革的初衷。公立医院过度负债问题能否正确处理，已经成为推动医改政策实施、影响医改成效的重要因素。

三、几点建议与对策

公立医院综合改革的目的是为了让公立医院回归公益性质，医生回归看病角色、药品回归治病功能，从而减轻群众的就医成本，维护患者的合法权益，但事实证明“看病难、看病贵”的痼疾仍然存在，治疗痼疾要从保障、服务、机制上下功夫，改革才能达到实效。

（一）落实政府的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。

各级政府应高度重视和关注公立医院的现状对于目前公立医院出现的困境与现状，慎重处理好医院与老百姓之间的关系，不能顾此失彼，一方面控制医疗收费，另一方面给予医院资金和政策扶助。

（二）在补偿机制上，政府部门应制定刚性的政策，合理、统筹预算，不断完善财政保障、医保政策调整和医疗服务监管等相关配套政策，确保改革取得实效。

（三）在债务风险中，政府应在充分调研基础上，尽快启动县级公立医院历史债务化解工作，而不是放任县级医院旧债未还又举新债的行为。建议可从以下两方面着手解决。一是要建立公立医院债务化解机制。对公立医院建设债务和设备债务进行清理，实行锁定债务，由中央财政贴息，由医院分年偿还，债务锁定后严禁新增债务，否则一定追究当事人的责任。二是对今后医院的发展，要科学、合理规划，对合理规划内的基本建设和大型设备由政府出资进行统一采购，从而降低百姓的看病成本，真正让利于民。三是政府应对公立医院实行负债分类管理，并建立风险预警机制。

（四）卫生资源要合理分配和建立相应的监管机制。合理利用好医保、农保、各种商业保险等卫生资源，建立卫生资源分配的监管机制，使有限的卫生资源发挥最大的作用，限制不合理医疗、不合理用药和过度医疗、过度服务。

（五）由于电、气、急救车高速公路收费定价由国家或省级有关部门制定，建议国家出台相关配套政策，降低电、气收费价格，免收急救车高速公路通行费，切实降低医院运行成本。

（六）强化医保的支付与监控作用，医保报销向医疗技术与服务倾斜，体现医疗服务的“买单”功能，严格控制药品与检查费用，倒逼公立医院提供的公共产品更注重技术与服务。

（七）建立药品招标新机制。省级层面要进一步采取竞争性招标，明显降低二级以上医疗机构网上招标平台的药品价格。为了提高公立医院二次议价的积极性，将二次议价节约资金按一定比例支持公立医院发展，另一部分节约资金直接让利于老百姓，彻底降低药品费用。

（八）适量放宽编制和招录权限。在医院收入允许的情况下，通过医院自主招聘，分别报编制和人社部门备案，更多更好地引进人才。