乡村医生队伍管理模式调研报告
乡村医生队伍管理模式探讨
乡村医生是三级医疗卫生服务网的网底，加强乡村医生队伍建设是提升乡村医生服务水平、搞好基层卫生服务的关键所在，近几年，**县以医改为契机，在优化资源配置、提高经费保障、强化乡村医生队伍建设方面取得了一些成绩，同时也存在一些问题，现将乡村医生管理模式探讨如下：
一、基本情况
**县位于江西省西部，**市北部。东临本省宜春市，南与**经济开发区、湘东区山水相连，西与湖南省醴陵接界，北与浏阳市相依；全县南北长45千米，东西宽25千米，总面积721.11平方千米，总人口49万，全县辖10个乡镇，154个行政村；全县设有县直医疗卫生单位6个，乡镇卫生院9个，乡镇防疫保健站9个，民营医疗机构1个，村卫生室（所）380所，注册乡村医生723人，其中具备执业助理医生及执业医生资格的有109人，年满60岁已享受乡村医生养老保障的对象185人，未注册为乡村医生的村级保健员212人，本县自筹解决村级保健员养老保障112人，全县每千人拥有乡村医生1.48人。
二、主要做法
（一）建网络，完善队伍建设。一是县卫生局成立农村卫生股、乡镇卫生院成立“一体化”办公室，建立乡村医生及村卫生所档案，专门管理全县乡村医生日常工作；二是加强合理用药，打造县、乡、村三级监管队伍，提高合理用药水平。三是强化规划免疫，健全县、乡、村三级防疫队伍,防止传染病爆发流行。四是加大卫生监督，规范县、乡、村三级监督队伍，有效预防和控制各类公共卫生事件的发生。五是成立孕产妇管理中心，创新县、乡、村三级妇幼保健队伍，维护优质、高效的三级妇幼保健服务网络。六是高位推进公共卫生工作，造就一支高素质的县、乡、村三级公卫队伍，提高农村居民的健康水平。七是夯实新型农村合作医疗，构建县、乡、村三级新农合队伍，把合作医疗工作打造成广大农民的健康保护神；
（二）强素质，加大业务培训。一是在全省率先成立合理用药培训基地，不断提高合理用药水平。二是健全乡医培训基地，开展乡村医生培训，使乡村医生掌握农村常见病、多发病的预防、诊断和治疗。三是加强“乡村医生视频教学卡”教育，开展继续医学培训，提高卫生服务能力。四是强化计划免疫工作，开展预防接种培训，不断规范预防接种工作；
（三）抓管理，强化制度落实。一是落实**县孕产妇管理工作实施方案，加强村级保健员管理，提高我县孕产妇系统管理率。二是执行进一步加强村级医疗卫生机构管理工作的意见，加强对全县村卫生所及乡村医生的管理，更好地发挥村级医疗卫生机构在农村开展公共卫生服务及防病治病中的作用。三是全面清理整顿全县村级医疗卫生机构，规范基层医疗机构设置审批，严格依法执业，坚决打击各种形式的非法行医、违法医疗广告，净化全县医疗市场；
（四）保民生，提升人民生活品质。一是实施基本公共卫生工作，提高农村居民健康水平。二是实施重大疾病免费救治工作，大力缓解老百姓因病返贫现象发生。三是实施重大卫生项目工作，改善居民生活环境。四是完善新农合制度，大力缓解老百姓看病贵难题。
三、工作开展情况
（一）加大培训提高乡村医生综合水平。成立了**县乡村医生培训基地，组建了师资队伍，制定了培训规划，有计划地对乡村医生进行每年两次的业务培训；在全省率先成立了国家基本药物合理应用培训基地（县级），组建了以省、市、县三级师资培训队伍，加强了对乡村医生国家基本药物合理应用的培训；先后邀请北京大学副教授黄岳、复旦大学客座教授姜国和及市专家对全县医务人员进行授课，共计培训1750人次，使乡村医生在合理用药、急诊急救、常见病、多发病、传染性疾病的诊断和治疗和慢性疾病管理能力方面有较大提高；
（二）充分发挥乡村医生宣传员作用。利用乡村医生位于基层岗位直接接触广大群众的便利，大力宣传新农合制度、 白内障、儿童先心病、儿童白血病、尿毒症免费血透、贫困家庭重性精神病免费救治、基本公共卫生服务等国家政策，使人民群众能及时掌握国家的优惠政策，为卫生部门顺利完成各项重大卫生项目提供了有力支撑；
（三）不断夯实乡村医生防疫员职责。全县以疾控中心为龙头、乡镇卫生院、乡镇防保站为中轴、村卫生所为网底，建立健全了县、乡、村三级卫生防疫网络，各村卫生所均建立健全了传染病报告管理制度，有门诊日志、传染病登记本、传染病报告卡。能对传染病及突发公共卫生事件及时认真登记，按时报告，做到不迟到、不漏报，不错报；配合乡镇防保站做好免疫规划工作中的摸底造册、发放通知、查漏补种等工作；积极防范了埃博拉出血热、艾滋病、结核病、手足口病等重大传染病；
（四）积极引导乡村医生公共卫生服务职能转变。按照上级文件要求，积极推进基本公共卫生服务项目的深入开展，逐步引导乡村医生的工作重心向基本公共卫生服务转变，将40%的工作任务和工作经费分配给乡村医生，加强对工作质量的督导，每个季度对各乡镇进行一次基本公共卫生服务综合督导，半年进行一次基本公共卫生服务绩效考核，督导和考核的结果与评先评优、资金拨付挂钩，使广大农村居民在家门口就能享受免费的基本公共卫生服务；
（五）强化管理乡村医生新农合制度的实施。通过资格审查将符合条件的村卫生所纳入新农合定点机构，参合农民就诊后由村卫生所直接补偿医疗费用，县农医局审核后当月由代理银行将补偿款拨付至各定点村卫生所；对所有执行基本药物制度的村卫生所予以“一般诊疗费”补助。补助标准由2013年每人次6元提高到2014年每人次9元，将基药全部纳入新农合报销目录，既保障了人民群众用药安全性，又规范了乡村医生的诊疗行为；
（六）不断推进乡村医生对传统医学的继承和发扬。对村卫生所统一配备了电针仪、中医治疗包、TDP神灯等中医诊疗设备，配备了50种以上中成药，100种以上的中药饮片，每个村卫生所均有1—2名中医或能中会西的乡村医生，组织乡村医生参加了全省乡村医生中医药知识与技能培训，做好了中医一技之长人员纳入乡村医生管理的宣传、摸底、申请受理及资料收集初审工作，对乡村医生进行了中医药适宜技术推广，在乡村医生队伍中启动了中医药健康管理项目，开展了中医体质辩识服务、中医调养服务；
（七）加大投入稳定乡村医生队伍。投入资金200余万加大了村卫生所建设力度，在全县建立了200余所诊断室、治疗室、输液配药室、值班室“五室分开”的标准化村卫生所，配备了治疗床、紫外线灯、高压灭菌器、针头销毁器等基本诊疗设备，做到了看病有登记、开药有处方、收费有票据，今年又投入50余万元正在建设10所公立示范卫生所；落实了实施国家基本药物制度补助、基本公共卫生服务项目补助、乡村医生年度补助、乡村医生养老保障等政策，并自筹资金十余万元，为全县112名60岁以上未注册转型为乡村医生的村级保健员发放养老保障，将党和政府对村级保健员的关爱送到家中，得到了村级保健员的高度好评，维护了社会稳定；县政府对每个行政村发放了300元的乡村医生防疫津贴；
（八）依法规范乡村医生执业行为。
根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法》和《诊所基本标准》，对村卫生所及个体诊所开展全面复核清理工作，将相关信息统一录入“江西省卫生监督信息管理系统”，从加强制度建设、规范执业行为，严抓消毒隔离、杜绝感染事故，打击非法行医行为、净化医疗市场，加强卫生监督协管、完善监管体系，举办乡村医生协会、强化行业自律等方面规范了乡村医生的执业行为，并开展了基层医疗卫生机构规范化管理建工作，及乡村医生绩效考核工作，为创造优质服务提供了平台。
四、存在的问题和困难
（一）乡村医生结构不合理。一是年龄结构不合理。据统计，到2014年全县723名乡村医生中， 30岁以下的村医仅67人，占总人数的9.3％，而60岁以上达到185人，占比25.5%；二是学历结构不合理。据统计，到2014年全县723名乡村医生中，师承的村医有242人，占总人数的33.5％，具有大学学历的乡村医生仅有33人，占比4.6%；三是乡村医生入门门槛提高，2019之后新进入乡村医生队伍要求具备执业助理医师资格，现实情况还跟不上，导致接班人青黄不接。
2.工作任务重，待遇低，医疗风险较高。当前乡村医生的身份全是农民，他们承担着繁重的农村基本公共卫生服务及基本医疗工作，目前能得到的报酬有1800元每年的乡村医生补助、300元的防疫津贴、3000元的基药补助以及40%的公共卫生劳务补助，以我县723位乡村医生计算，平均每位乡村医生得到的报酬不到两万元，他们付出的劳动和得到的报酬不相称，导致许多优秀乡村医生转岗。再一方面因村卫生所设备简陋、医疗技术水平较低、执业地区远、条件艰苦、交通不便、人员稀散的实际，但是首次接触患者的机会又多的原因，导致运行成本比较高、部分危急重症病人无法得到及时救治，使乡村医生承担了较高的医疗风险，往往一发生医疗纠纷就赔个倾家荡产。
3.未注册的乡村医生及村级保健员存在不稳定因素。江西省自2004年开始实施乡村医生网上注册管理，当时因为多种原因造成一些符合条件的乡村医生及村级保健员没有注册成乡村医生，省卫生厅从2018年开始发放乡村医生补助后使他们产生了严重的心理不平衡，经常上访，造成不稳定因素。特别是村级保健员有324人，其中在岗212人，年龄结构都偏大，50岁以上占80%。住院分娩以前，这支队伍为我县的妇幼保健工作作出了重要贡献，现在作为三级保健网的网底仍在妇幼保健工作中发挥不可替代的作用，但因为她们都未注册为乡村医生，没有享受到国家相关的政策，现在年收入在2000元左右，都不愿意再从事村级保健员工作，现有的乡村医生队伍中女性又非常少，男医生开展村级保健工作很不方便，因此在队伍建设上存在了“断层”现象。
五、几点建议
1.合理提高乡村医生收入。建议省、市加大对乡村医生队伍的投入，提高乡村医生工作待遇。一是要提高乡村医生各项补助标准，尤其是乡村医生补助及基药零差率销售补助，保证乡村医生收入不低于乡镇卫生院同等工作人员收入水平，以稳定乡村医生队伍，充分调动乡村医生的积极性。二是制定优秀乡村医生奖励办法，对扎根农村并在农村等方面做出显著成绩和突出贡献的优秀乡医可加大奖励力度。三是积极落实农村边远地区乡医津贴补助制度。向边远、偏远的山区和艰苦地区倾斜，距城区和乡镇中心越远、交通越不便利的地方，津贴补助额度应越高，对于村级保健员予以政策倾斜。
2.提升乡村医生业务水平。提高乡村医生业务水平是搞好农村医疗卫生服务基础。一是有针对性地对乡村医生进行适宜技术推广，增强基层服务的实用性。二是制定优惠政策鼓励乡村医生参加学历教育，对获得执业（助理）医师资格的，给予一次性奖励；三是在免费短期培训的基础上多提供脱产进修培训的机会，并适当给予误工、交通、食宿等补助，提高乡村医生参训率和培训质量。四是根据双向自愿选择，返聘农村退休医生，充分发挥其丰富的工作经验和职业技能，鼓励老医师以老带新，提高乡村医生综合服务水平。
3.提振乡村医生队伍活力。理顺农村医药卫生体制、机制，逐步解决所积累的遗留问题和现实问题。一是全面推行乡村一体化管理。将村卫生室纳入乡镇卫生院统一管理，由乡镇卫生院对村卫生室的人员、业务、药品、财务等实行一体化管理，在具备执业资质的前提下实施人员互动、同工同酬。二是合理设置乡村医生职业资格认证体系，单独开设针对乡村医生的考试和认证体系。三是把村卫生室纳入新农合门诊机构，降低报销门坎，其报销比例应不低于乡镇卫生院，切实解决广大农民看病难、看病远、看病贵的问题，要注重解决药物配送不全、价格偏高和原下架非基本药物的处置问题。四是适当拓宽进入乡村医生队伍渠道，比如出台允许确有一技之长人员、符合2004年注册条件人员补注册及中专以上医学相关专业毕业人员可以进入乡村医生队伍等政策，以提振乡村医生队伍的活力。
4.增强村卫生所的承载能力。我县目前95%以上的村卫生所均是以家庭式方式举办的，场所在乡村医生家里，人员均是自家人，有一定的局限性，建议国家出台政策、加大投入，由村委会无偿提供土地，国家投资建设公立的村卫生所，整合全村乡村医生资源，集体办公，提高承载能力和服务能力。
5.引入乡村医生激励机制。建议根据乡村医生的从业年限、是否取得执业医师、助理执业医师及当地群众满意度等指标拉开乡村医生补助档次，激励乡村医生更好地搞好服务。
6.关爱村级妇幼保健员。村级妇幼保健员的前身是接生员，在未全面实施住院分娩的年代，她们承担了农村妇女分娩的全部职责，实施住院分娩后她们转型为村级保健员，承担了育龄妇女保健、孕产妇筛查、产后访视等工作，但由于她们没有固定的执业场所，没有一定数量的药品和器械，2004年实施乡村医生网上注册时绝大部分没有注册成乡村医生，不能享受现行的各项乡村医生补助，而我县乡村医生大部分为男性，不方便开展村级妇幼保健工作，因而基层级妇幼保健工作又离不开她们，建议国家出台政策关心这一特殊群体，使她们能享受乡村医生的同等待遇。
