推进我县新型农村合作医疗结报政策调整的思考
摘要：**县从2004年全面实施新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），到目前已运行十多年，极大的释放了农村居民的医疗卫生需求，充分提高了广大群众的就医看病能力。新农合结报政策，经历年调整，主要是对筹资标准、报销比例、病种范围等，我们通过十年来我县新农合历年运行数据，特别是近年来的相关数据分析，对我县新农合结报政策提出调整设想。
关键词：新型农村合作医疗；制度；调整
一、我县新农合建设与运行
（一）组织机构情况。我县县、镇两级成立新农合管理委员会,下设县、镇合管办。县编委核定县合管办为全额拨款事业单位，县卫生局将县合管办列入机关科室管理，县财政每年将工作经费列入财政预算，15个镇区合管办配置专职人员29人，兼职18人，县、镇合管办初步达到“有人员、有办公用房、有微机、有经费、有制度”的基本要求。
（二）资金筹措工作。10年来，我县新农合人均筹资标准每年增长，一是各级财政补助，二是个人缴纳。近几年由于新农合宣传普及、受益面广，农村居民认知度较高，新农合筹资顺利。人均筹资标准从2004年的32元提高到2014年的400元，农民个人缴纳部分从12元提高到2014年为80元，（另大病保险20元），增长6倍以上。政府资助是新农合筹资的主要来源，各级财政补助从2004年20元增加到2014年320元，增长16倍。全县筹集资金从2004年的1989万元增加到2014的年为2.6亿元），增长了13倍。
（三）基金使用情况。新农合基金主要用于医疗补偿，在补大病为主的框架下兼顾补小病，我县从2017年起对县内医疗机构门诊费用实行补偿。2004年至2013年，全县新农合支出8.48亿元，基金使用率为98%，其中，住院补偿6.81亿元，占筹资总额的81.26%，门诊补偿1.19亿元，占14.2%（2004年—2016年门诊未实行补偿），二次补助455.5万元，占0.54%，体检3336.7万元，占3.98%。为扩大受益面，更多保护和惠扩参合群众利益，在坚持大病统筹的基础上，推行实施一般门诊、慢性病门诊、住院分娩、婚检和特定人群健康检查等政策。10年来，县内定点医疗机构的住院报销比例，从20%提高至85%，结报上限提高到16万元；住院报销起付线从500元下降到200元；参合人员在县内可自主选择定点医疗机构治疗，出院时由经治医院当场结报补偿。从2013年起，又与部分县外医疗机构实行联网，做到转诊县外联网医院“即看即报”。
（四）补偿受益情况。新农合补偿人次不断增加，保障程度不断提高，新农合使越来越多的农民受益，附表2显示我县新农合住院和门诊人次逐年增加。我县住院实际补偿比也从2004年19%上升到2013年51.81%。此外，2011年起，我县先后对符合规定的儿童先天性心脏病、儿童白血病、终未期肾病等20种重大疾病实行限价定额补偿，实际补偿比达到了70-90%。
附表2 **县2004—2013年新农合门诊及住院人次统计表
略
二、分析与评价
**县新农合制度建立以来，基本形成了“四提高、四转变”的良好运行态势，即：农民认识程度逐年提高，报销总额逐年提高、补偿费用逐年提高、受益人数逐年提高，实现了新农合从弱到强的转变、个人自付到直报垫付的转变、按项目付费到多种支付方式的转变、使群众“小病拖、大病扛”到主动就医的转变。
（一）参合农民门诊和住院需求快速上升。经统计，我县2004年到2013年，新农合住院病人数从2004年的10687人上升到2013年的55926人，门诊人次（县内定点医疗机构）从 2017年120万人次上升到2013年280万人次（见附表2）。
（二）定点医疗机构费用增长过快。统计显示，我县新农合次均住院费用由2005年的3806元上升到2013年的6690元，10年增长一倍（见附表3）。费用增长过快的主要原因是医疗机构更多使用高档检查仪器和设备，在利益驱使下，临床医生多开检查项目和反复检查的事不可避免，另外，不合理收费、乱收费以及特殊材料费用等也是次均费用增长的主要原因，有些医疗机构使用新农合目录外药品过多，导致参合患者补偿率降低。医疗费用的快速增长在一定程度上抵消了政府每年提高筹资水平增加的资金效益，降低了参合农民的收益程度，参合患者的重大疾病个人负担部分的费用仍处于较高水平，新农合的最大受益者不是农民，而变成了定点医疗机构。
附表3 全县2004—2013年住院次均费用情况表
略
（三）流向大医院住院病人比例上升。患者无序流向大医院，给城市大医院形成巨大压力，造成基层医疗资源的闲置，不仅增加新农合基金支出，也增加了患者的生活、交通等支出，使参合者得到的实惠大打折扣。其主要原因：一方面是部分定点医疗机构不严格执行转诊程序；另一方面也反映基层医疗技术和服务水平提高缓慢，人才培养和学科建设仍然薄弱，同时，盲目追求和相信不实媒体宣传，使大医院住院病人急剧攀升。我县2013年县外病人比例达到18%，近两年县外就诊病人占比虽有所下降，但距县级公立医院改革10%的目标尚有差距。同时，在乡镇卫生院及一级医疗机构就诊比例2013年却有所下降，仅占34%，未能达到40%以上目标。（见附表4）
附表4 **县2004—2013年新农合住院病人分布情况表
略
（四）基金当年收支的平衡风险加大。2012年、2013年当年结余和累计结余为-1526万元和5166万元、840万元和6006万元，、2014年预计当年收支平衡基本无结余，目前的累计结余基本为2013年以前年度形成，基本达到累计结余为当年筹资总额的20%。继续下去，现有的平衡必将快速打破，风险在即。
三、调整结报政策的建议设想
我们认为，我县需从新农合结报制度进行方面调整。制度引领，向基层倾斜。江苏省财政厅、卫生厅2013年下发的《关于进一步提高乡镇卫生院基本医疗服务能力的意见》中提出：按照“保基本、强基层、建机制”的要求，进一步明确乡镇卫生院基本诊疗服务范围，统筹推进县域卫生体系发展，到2015年，乡村卫生机构门急诊量占当地门急诊总量的比例稳定在80%以上，50%左右的住院服务由乡镇卫生院提供，力争县域内就诊率达到90%。要实现这个目标，需要发挥新农合资金引导作用，合理拉开不同级别医疗机构医药费用报销比例，促进病员优先选择基层机构就医。
（一）停止执行县及县以上医疗机构（含民办医院）的普通门诊费用报销的规定。县级和民办医院门诊支出2013年652万元，2014年1-9月469万元，全年预计626万元。应积极创造条件，推进建立基层首诊、分级医疗、上下联运、双向转诊的诊疗模式；凡按规范要求办理转诊上转至县级医疗机构治疗的，报销比例可比原定标准调高3—5个百分点；对进入康复期等符合下转指征下转至乡镇卫生院治疗的，报销比例可比原定标准调高5—10个百分点；同一疾病在分次诊疗过程中，新农合起付线可按初次诊治的医疗机构标准设定。
（二）停止执行体检费、婚检费的支出。新农合实施初期，为扩大受益面，更多保护和惠扩参合群众利益，在坚持大病统筹的基础上，推行实施一般门诊、慢性病门诊、住院分娩、婚检和特定人群健康检查等政策。但随着基本公共卫生制度的深化，资金的大量投入，原有新农合支出的许多项目应该在公共卫生资金中已得到承担。全县2013年体检费支出375万元、婚检费支出100万元，2014年预计体检费支出400万元、婚检费支出100万元。
通过调整报销政策，积极探索建立医疗服务质量、群众评价、合理治疗等与结报政策挂钩的联动机制，充分发挥制度的导向作用。通过制定科学的结报政策，引导群众“会看病”、“看好病”，促进医疗机构提升服务能力和水平，扼制医疗费用的不合理增长。引导农民科学地利用医疗服务，防止小病酿成大病，也防止小病大治，造成卫生资源的浪费。
（三）加快“城乡融合”，提升新农合保障水平。当前，新农合是以县为单位，但由于劳动力和人员的流动，建议加快“城乡融合”，尽快融合区域差异，建立我县新农合和城镇居民医保统一数据库，将身份证号作为参保的依据，整合保障资源，统一筹资、统一配套、统一监管，解决重复缴费，重复配套等问题。
（四）理顺体制，稳定管理组织。要通过体制机制的调整，尽快解决新农合管理体制、人员编制等问题，防范队伍、人员的不稳定而造成工作的不稳定。对镇区合管办机构，县镇财政给予必要的经费保障。加紧推进“城乡融合”，整合资源，减少重复投入，节约管理成本。
（五）强化医疗机构监管，发挥新农合基金最大效益。重点加强医疗费用的监管，探讨实施单病种限价管理模式，控制医疗费用的不合理增长。将日常监管、突击检查、集中审核有机结合，健全完善“事前、事中、事后”全面管理的三级监管体系。要加快卫生信息化步伐，加强区域联合和联络，共享管理信息，加强对各定点医疗机构的有效监督。要严格规定目录外药品和诊疗费用占住院总费用的比例，努力控制医药费用的不合理增长，防止乱收费、不合理用药、重复用药、重复检查等一些不正当的医疗行为侵蚀新农合健康成长的基石。
（六）充分赋予公众的知情、监督权，保障新农合健康运行。对各定点医疗机构的业务统计数据进行公开公示，把知情权、监督权交给群众和媒体，对经办机构、定点医疗机构进行全方位、多角度的监督，促进各定点医疗机构的良性竞争。
