验收申请报告

建设地点
项目负责人
联系电话
邮政编码环保部门
填写
收到日期
编号
国家环境保护总局制
说明
1.此验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定.
2.本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一,需在正式申请验收前按要求由建设单位填写.
3.表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明.
4.封面页建设单位需加盖公章.
5.本报告属国家级审批须一式6份,属省级审批须一式5份,属地市审批须一式4份.
6.本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门,在正式审批后分送有关部门存档.
表一
建设项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质(新建,改扩建,技改,迁建)
环境影响报告书
审批机关及批准文号
初步设计审批机关
及批准文号,时间
投资总概算万元
其中环保投资万元
实际总投资万元
其中环保投资万元
废水处理投资万元废气处理投资万元
噪声处理投资万元固废处置投资万元
生态,绿化投资万元其它处理投资万元
环境影响报告书编制单位
环保设施设计单位
环保设施施工单位
环保验收监测单位
建设项目开工日期
建设项目投入试运行日期
年工作小时
表二
工程内容及建设规模:
主要产品名称及年产量(分别按设计生产能力和实际生产能力):
主要原辅料名称及年需求量(包括水,电,煤等):
表三
主要生产工艺及污染物产出流程图:
表四
主要污染物处理流程图:
表五废水处理设施及总排口一览表
废水处理
设施名称
废水量
(吨/日)
废水处理能力
(吨/日)
治理
方法
投资
(万元)
监测结果(毫克/升)
执行
标准
排放
去向
备注
设计
实际
污染物
名称
处理前
处理后
处理
效率
总排口
-
-
-
-
表六废气处理设施一览表
废气处理
设施名称及排放口
废气量
(标立方米/时)
废气处理能力
(标立方米/时)
治理
方法
投资
(万元)
监测结果(毫克/标立方米)
执行
标准
排气筒
高度
备注
设计
实际
污染物
名称
处理前
处理后
处理
效率
表七
噪声
产生噪声装置
治理措施
投资(万元)
厂界
噪声
监测点编号
监测
结果
[dB(A)]
扣除背景干扰噪声[dB(A)]
厂界噪声排放标准
主要敏感目标监测点编号
该点距厂界距离(米)
监测
结果
[dB(A)]
环境
噪声
标准
注:厂界噪声为厂界外一米处的噪声测试结果(可附监测布点图),如厂界外附近有环境敏感目标,则应测试.
表八
固体废弃物名称
产生量
(吨/年)
处置情况
及去向
投资(万元)
备注
总计
综合利用情况:
表九
其它污染物名称
排放量
治理
方法
监测
结果
执行
标准
备注
绿化和生态恢复措施及实施情况:
表十
环保设施工程质量评价:
环保管理制度,人员定岗情况:
监测管理制度,手段及人员配置:
环境设施及排污口规范化情况:
表十一
尚未完成的环保措施及存在问题:
结论和建议:
表十二
验收组(委员会)验收意见:
表十三验收组成员名单
姓名
单位
职务,职称
签名
组长
副组长
表十四
行业主管部门验收意见:
(公章)
经办人(签字):年月日
所在地环境保护行政主管部门验收意见:
(公章)
经办人(签字):年月日
表十五
负责验收的环境保护行政主管部门意见:
环验[]号
(公章)
经办人(签字):年月日