肺叶裂伤治疗13天死亡尸检法医学分析1例【关键词】肺损伤；延迟死亡；尸体解剖
【中图分类号】d919．4
【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2016)00—0298—03
单纯性的肺叶裂伤如果救治及时，其预后均比较
理想，一般不会危及生命。本例受伤后即在某县级人
民医院住院治疗，但最终于伤后13天死亡。现将该案
例报告如下。
案 例
2005年l1月29日晚8时许，张某(男，21岁)在
某歌厅被人刺伤全身多处，其中左肩胛下角处的刺伤
进入胸腔，刺破左肺下叶形成两条3cm左右的裂创。
人院后即行剖胸探查、肺裂伤修补及清创缝合术。术
后第2天出现肺不张症状，第3天出现肺部感染症
状，采取多种措施抗感染及促进肺复张，效果均不理
想。术后第8天x线检查发现。左下肺创伤性湿肺，左
侧液气胸包裹形成。突发应激性溃疡出血．经抢救后
有所好转，但术后第11天、第l2天反复多次出现应
激性溃疡大出血，终因抢救无效于12月12日死亡。
死亡3小时后尸检。尸检见：面色、口唇、睑球结
膜均苍白，四肢、躯干等处损伤创口愈合好。胸前及腋
胸部可见手术遗留创口及闭式引流孔。口、鼻腔及肛
[作者简介]代阳(1973一)，男，汉族，重庆丰都人，大专，主检法医师，主要从事法医临床、病理类检验鉴定工作。
tel：+86—23-70686260；e-,nail-．fdxj7304@163．corn
法律与医学杂志2016年第l3卷(第4期)
门均有淡红色液体溢出。行颈胸腹联合纵形解剖打开
胸腹腔，见左侧胸腔有淡红色渗出液体约700 ml，右
肺轻度水肿，左肺明显萎缩实变，触之质硬，且与后胸
壁粘连，左肺下叶背外侧分别见1．5 em、3 em创口，愈
合好．创周见大量凝血块，气管、支气管内均少量血性
液体。腹腔内见大量淡黄色渗出液体，约1 000 ml，各
脏器形态、位置正常，呈贫血性改变。胃内见约300 ml
鲜血及200 g凝血块，肠管呈深蓝色改变，剪开后见肠
管内有鲜血约1 000 m1．胃粘膜、空肠、回肠及结肠、直
肠粘膜均见大量散在的团、片状浅表溃疡，面积2 em
x 2 cm、5 cm×5 em不等．末浸及肌层，无坏死灶。
提取死者胃组织、空肠、直肠段作法医病理学检
验．胃粘膜上皮呈明显粘液性水肿，粘膜上皮浅表部
分坏死、脱落．有的粘膜上皮表层部分缺失。粘膜下层
组织水肿，结构疏松，血管空虚，粘膜层及粘膜下层及
肌层未见纤维组织增生。大小肠粘膜上皮明显呈粘液
性水肿．部分表层粘膜上皮坏死、脱落，有的可见粘膜
上皮表层局灶性}h血。粘膜下层水肿，结构疏松，粘膜
下层血管空虚。未见纤维组织增生及炎性细胞浸润。
讨论
本例死者系因肺损伤、开胸术后肺不张并发应激
性溃疡大出血致失血性休克死亡无疑。但从法医学鉴
定的角度来看。本例需要解决的问题远非仅限于此
肺属于人体的对称性器官。左右肺之间、健康的
肺叶之间均具有较强的代偿功能。单纯的肺叶裂伤尚
不够重伤标准，然而合并血气胸伴呼吸困难或者诸如
肺脓肿、肺不张等严重的并发(合并)症时就会危及伤
者生命。本例外伤属条件性致命伤，l1l此种情况下。医
源性损伤是否参与死因，其参与程度大小是法医鉴定
中一个无法回避的问题
通常医疗纠纷发生后，先提交专家鉴定组或者经
医患双方共同协商聘请有资质的社会鉴定机构进行
检验鉴定。本例伤者在刑事案件立案侦查期间死亡。
其处理方式不同于普通的医疗纠纷。要求法医在第一
时间介入，对整个医疗过程、医疗行为给出一个客观
正确的评价，明确死因，分清责任。
本例死者发生肺不张嘲的原因有三：一是肺裂伤
出血致左侧胸腔大量血气胸压缩肺组织；二是血液倒
吸进入其他的肺泡、细支气管发生阻塞性肺不张，使
肺不张范围扩大；第三，开胸手术时对肺组织的挤压
等因素。前两者与损伤加害行为直接相关，没有争议，
第三点所涉及的医源性损伤问题，比较麻烦。
综观本例，伤者具备行开胸手术的指征，且不行
开胸手术修补肺裂创、止血会有更严重的后果(如死
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亡)发生．手术过程不存在过错，治疗措施得当，并发
症的发生与否无法人为控制避免，故此类医源性介入
损伤．系出于治疗的目的而必须为之，可以看做是加
害行为的间接延续，有别于医疗行为中的故意、过失
或意外等形成的损伤，在进行死因判定时不考虑其参
与