医保审计技术方法

医疗机构虚计药品用量套取医保基金的技术方法
我市审计局在对医保费用报销情况总体把握的基础上，创新思路，以县区为单位，将辖区内医疗机构同类药品用量与区（县）级医院的药品用量分类进行对比，通过查找药品用量异常的医疗机构和品种，精确锁定审计疑点，查处套取医保基金的问题，取得了事半功倍的效果。
一、审计思路
通过对医疗机构和上述背景的分析，发现医疗机构虚计药品用量存在以下特征：
一是多为常用药品，符合常规诊疗规律，容易通过医保部门审查。
二是单价相对较高，一般以注射液为主，便于虚构住院治疗情节。
三是部分药品报销用量异常。一般在区（县）辖区，区（县）级人民医院技术最优良、设备最先进、业务收入最高、就诊人次最多，相应的药品用量也应最大。如以重庆市某县为例，县级人民医院20xx年业务收入、就诊人次均占辖区医疗机构的25%以上。
基于上述分析，如果某一区（县）辖区内某一医疗机构的常规药品用量接近于区（县）级人民医院的用量，则可能存在虚计药品数量的疑点。可按照医疗机构某一药品在医保报销数量占区（县）级人民医院报销数量的比例设定一个指标线，如达到区（县）人民医院的50%，作为该药品可能存在用量疑点的判断条件，查找出某一药品报销数量占区（县）人民医院报销数量比例较大的药品，就可以直接延伸调查医疗机构该药品的购销存情况，核查是否存在虚增药品用量的问题。运用这个思路，不需要对医院业务系统的数据进行复杂繁琐的清理和分析转换，简便易行，锁定疑点直接准确。
二、审计步骤
步骤一：以医保号、结算号、医院号作为关键字，关联医疗费用明细表、病案登记表、诊疗记录表、个人信息表和医疗机构信息表，生成20xx年的《住院病人药品费用清单》。
类SQL语句为：
SELECT distinct t1.医保号,t4.姓名,t1.医院号, t5.医院名称,t1.结算号,t2.入院日期,t2.出院日期,t1.发生日期，t6.收费类别名称，t1.收费项目代码, t1.收费项目名称, t1.规格,t1.单位,t1.数量,t1.单价,t1.收费金额 into 住院病人药品费用清单 FROM 医疗费用明细表 t1
inner JOIN 病案登记表 t2 ON t1.医保号= t2.医保号 AND t1.医院号=t2.医院号 AND t1.结算号=t2.结算号
inner join 诊疗记录表 t3 on t1.医保号= t3.医保号 AND t1.医院号=t3.医院号 AND t1.结算号=t3.结算号
INNER JOIN 个人信息表 t4 on t1.医保号=t4.医保号
INNER JOIN 医疗机构信息表 t5 on t1.医院号=t5.医院号
INNER JOIN 收费类别表 t6 on t1.收费类别代码=t6.收费类别代码
where year(t1.发生日期)=20xx and t4.人员身份 in (’在职’,’退休’) and t1.收费金额>0 and t3.医疗类别 in (’本地住院’,’外地住院’) and t6.收费类别名称 in (’西药费’,’中药费’,’中草费’,’中成费’)
步骤二：以医院名、收费项目代码和收费项目名称进行分组，分类统计出每家医院每种药品 2013年收费的总数量和总金额,生成《各医院住院病人药品收费统计表》。
类SQL语句为：
select 医院号,医院名,收费项目代码,收费项目名称，规格，单位, sum(数量) as 总数量, sum(金额) as 总金额 into 各医院住院病人药品收费统计表 from 住院病人药品费用清单 group by 医院号,医院名称，收费项目代码,收费项目名称 order by sum(金额) desc
步骤三：将各家医院每种药品全年的收费数量与区（县）人民医院对应药品的收费数量进行对比，运用自连接查找出收费数量比例达到区（县）人民医院对应药品收费数量50%以上的医院和药品，生成《药品收费数量疑点表》（根据审计实际，可对上述比例自行设定）。
类SQL语句为：
Select t1.医院名,t1.收费项目代码,t1.收费项目名称，t1.规格,t1.单位,t1.总数量 as 其他医院收费数量,t2.医院名,t2.收费项目代码,t2.收费项目名称，t2.规格,t2.单位,t2.总数量 as 人民医院收费数量,(t1.总数量/t2.总数量) as 收费数量占人民医院收费数量的比例
from 各医院住院病人药品收费统计表 t1
inner join 各医院住院病人药品收费统计表 t2 on (t1.收费项目