基层分级诊疗推行中的问题和困难及其成因

今年1月，**省发布了《关于**推进分级诊疗制度建设实施方案》的通知，全面启动分级诊疗。分级诊疗是指由不同级别的医疗机构承担不同级别疾病的治疗。开展分级诊疗工作，形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的就医格局，从更本上解决基层老百姓看病难、看病贵的问题，有利于促进基本医疗卫生服务均等化，是深化医改的重要举措。

笔者在今年省审计厅统一组织的县级公立医院改革审计调查中发现，在目前医疗机构资源配置呈“倒金字塔”的状况下，基层医疗机构离老百姓最近，覆盖范围最广，但由于技术水平相对薄弱，医疗保障不够完善，影响了分级诊疗的实施和效果。在经济较为发达，地理位置优越的某分级诊疗试点地区，分级诊疗制度在基层推行的难度较大，面临诸多的问题和困难。

分级诊疗推行中遇到的问题和困难：

一是分级诊疗形同虚设，病员流失严重。在笔者调查的某试点市14个乡镇中，分级诊疗病员流失严重。2012-2015年新农合住院病人流向省级及其他医院的占比为11.26%、9.13%、8.77%、8.72%；市级占比25.37%、26.92%、20.57%、21.3%；县级医院占比为30.75%、31.88%、36.72%、40.29%；乡镇卫生院占比32.62%、32.07%、33.94%、29.69%。乡镇病员流向省市县级医院达70%，省市两级占比由2012年的40%逐渐下降为30%，县级医院呈上升趋势，但乡镇卫生院的占比直线下降。

二是域外就医费用高涨，患者负担加重。2012-2015年新农合住院病人流向各级发生住院费用占新农合住院总费用的比例分别为：省级及其他医院33.19%、30.63%、33.1%、32.23%；市级29.15%、30.8%、、25.92%、26.95%；县级医院29.69%、29.84%、31.44%、32.31%；乡镇卫生院7.97%、8.73%、9.54%、8.51%。省市两级医疗机构虽然就诊人数占比不到30%，但医疗总费用占比却超过60%，县乡两级不足40%，特别是乡镇卫生院不足10%。以2015年为例，乡镇卫生院住院平均水平为1569元，县级医院为4387元，市级医院为6921元，省级医院为20229元，外地就医费用是县域内的5至10倍，高额的就医费用，加剧了患者的负担。

三是域外就医补偿率低绝对额高，新农合支付压力大。2012-2015年市新农合住院病人流向各级住院实际补偿占新农合补偿总额的比例为：省级及其他医院22.57%、21.22%、23.38%、22.18%；市级29.3%、30.3%、23.86%、23.54%；县级医院35.98%、35.45%、37.17%、40.01%；乡镇卫生院12.15%、13.03%、15.59%、14.27%。省市两级就医补偿占比虽呈微弱的下降趋势，但占比仍居高不下，将近50%，乡镇占比不到15%。远超县域内其他医疗机构，省市两级的补偿额挤占了县域内有限的新农合资金，加剧了新农合支付的压力。

四是各级就医补偿率差异不明显，域内患者受益少。2012-2015年新农合住院病人流向各级的实际补偿率为：省级及其他医院37.98%、36.65%、34.44%、31.07%；市级55.85%、52.55%、45.61%、41.85%；县级医院67.33%、63.08%、57.85%、56.61%；乡镇卫生院84.69%、78.85%、79.77%、76.52%。由于各级次补偿比例差距不大，虽然省市两级实际补偿报销比例稍低，但其补偿的绝对数占新农合补偿总额比重近一半，在筹资总量有限、结余须有保障的情况下，只能紧缩县域内新农合补偿总额和比例，最终导致县域内就医的患者保障程度不断下降。

产生这些问题，笔者分析主要原因有十个：

一是政策变化、地域和经济上优势导致就医观念变化。2000年卫生改革推出了“点名医疗”，即患者选择医院，患者选择医生的就医模式。由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，而笔者调查的某试点市正好处在交通便捷，毗邻大城市的优越地理位置上，加上本地区历史上一直属于矿产区，当地农民经济上相对比较富裕，在就医消费上比较放得开，医保报销比例的差别不能制约患者到上级医院就诊的强列愿望，他们愿意出高价选择到省市级医疗机构就医，接受更优良的服务。

二是专业技术人才短缺，人员断层。某市的14个乡镇卫生院拥有编制人数1132人，截止2015年底实有在岗人数1241人，其中卫生技术人员1099人中，执业（助理）医师360人，占比32.8%，执业（助理）医师中，注册为全科医学专业的人数32人，取得全科医生培训合格证的人数58人，合计90人，占比8.2%；本科117人，占比10.65%，其中第一学历为本科16人，专科591人，中专及以下403人；获得初级职称669人，中级412人，副高30人。基层卫生院人员学历、知识、年龄结构不合理，具有执业资格的专业技术人员紧缺，人才招聘困难，临床专业基本上招不到本科毕业生。

三是设备陈旧落后，医疗服务能力不足。2015年14个乡镇卫生院拥有万元以上的医疗设备362台3946万元，多为淘汰老旧设备。其中10万元以上设备仅有57台，10万至50的设备46台，平均每个乡镇2--3台，50万元以上设备11台，主要集中在经济条件较好的几个乡镇卫生院。编制床位921个，实有床位854个，院均61个，部分乡镇床位使用率不到50%，只有个别乡镇达到了100%。近三年乡镇卫生院的门诊人次逐年上升，但住院人次却连年下降，基本上处于挂号看病做检查，开个处方去拿药的状态，乡镇卫生院基本医疗功能日益弱化。乡镇卫生院门诊收入和住院收入比例超过四六开。 2013--2015年门诊收入分别占医疗总收入的占比高达41.93%、39.5%、41.03%。医疗业务收入中，药品收入和检查收入占比接近60%，治疗收入和手术收入不足25%。

四是人员待遇偏低，缺乏激励约束机制。乡镇卫生机构近三年人均年工资总额为3.9万元、6.7万元、4.7万元，人员支出比率为44.1%、57.6%、54.1%；公用支出比率为55.9%、42.4%、45.9%。虽然人员支出占比已超过一半，但基层卫生院绩效工资比例和标准仍然过低，激励作用有限，影响医务人员的积极性，难以留住人才。2013-2015年乡镇卫生院人员一直呈净流出趋势，如2015年流入36人，流出40人，流出的大部分是业务骨干和中坚力量。基层医疗单位的优秀人才及应届本科毕业生流入到省市和县级医院，进一步加剧了基层医疗卫生单位人才短缺。甚至还出现了多干活多出差错多扣钱，还不如不干，推诿病人，将病人往其他医院推送的情况。

五是自我保障能力差，严重依靠财政。14个乡镇卫生院2013年至2015年本级财政补助收入分别为6872.9万元、11282.9万元、8649万元；上级补助收入255.2万元、438.4万元、203万元；两者占收入总额的46.84%、43.15%、50.9%，基本与医疗业务收入持平；医疗收支结余分别为-6747.5万元、-11052.6万元、-8593万元，严重赤字。相对于其他经济状况较差的贫困地区来说，该地区的财政投入应该不算小，但其应承担的公共卫生服务职能没能得到充分的体现。如没有财政的大量投入，乡镇卫生院将无法运行。基层卫生机构自我造血和自主经营能力严重不足，极大的制约了自身的发展和基本公共卫生服务职能的发挥。

六是基本药物制度还不够完善。2015版**省基本药物集中招标第一批中标目录，共有1963个品规药品可选择。即使是这样，基本药物目录中还是有一些常用的药物没有进入，仍未能完全满足群众的用药需求。同时，由于基本药物采购、配送制度不够完善，导致部分基本药物配送时间过长，不能及时送达乡镇卫生院。加上乡镇卫生院人员不足，无法向村卫生室统一配送基本药物，而村卫生室没有基药采购平台，村医只能自己购买基本药物，由于未严格实施基本药物制度、以致部分村医使用基本药物目录以外的药品，还出现了以高于规定的基本药物收费标准对基本药物收费的情况。

七是上下联动、纵向协作开展不到位。某市没有建立市乡两级医疗机构人才流动、对口支援、上下联动的协作（合作）机制。由于县级公立医院本身面临专业人才不足、人才流失严重、学科发展亟待完善的处境，对乡镇卫生院的帮扶、指导非常有限，县乡两级医疗卫生机构的纵向协作不多，也没有其他任何形式的合作合营；本级政府也没有从政策层面制定出台促进优质医疗资源纵向流动和下沉的相关政策和办法。另外，镇卫生院对村级卫生室的辐射职能未最大限度的发挥。

八是新农合监管职责缺位，未严格转诊制度。2012-2015年某市新农合住院补偿参保患者人次分别为74457、83795、89504和85844，呈上升趋势。以2015年为例，根据某市合医办下发的《2015年转诊工作相关规定的通知》规定的转诊条件和办理程序，对本地区具备转诊经办的12家定点医疗机构，下达了2015年转诊指标1485人次，而新农合实际报销补偿仅省级（**）及其他医院住院7483人次，远远超过年初制定的转诊指标。发生总费用15137万元，新农合实际补偿费用4697.43万元，补偿率31%，补偿费用占20**年新农合补偿总费用的22%。

九是补偿政策差异化不明显，引导和制约力度不够。根据《某市2015年新农合统筹补偿实施方案》规定，按政策范围内住院费用的不同等次，省市县乡的补偿比例也略有差异。以政策范围内住院费用3000-5000元为例，乡镇90%,县级80%，地市级55%，省级40%，但实际补偿过程中，省市县乡四级新农合住院实际报销比例为31.07%、41.85%、56.61%、76.52%，补偿比例差距缩小，不断没有起到很好的引导和制约作用，可能在一定程度上助长了外地就医势头，加剧了分级诊疗的推行难度。

十是监管存在盲区，跨地域监管受限。为了方便广大患者，某市新农合已经实现了与省、市级定点医疗机构的实时结算，由于实行市级统筹，而患者流向省级医疗机构的比例较高，市合管办很难对省级定点医疗机构进行有效的监管，导致转诊到省级医院的患者人均住院费用快速增长，2012至2015年分别为13525元、16745元、19651元和20229元，同比增长23.8%、17.35%、2.9%，给医保基金支付带来了较大的压力，同时也影响了县域内新农合总体补偿水平。