县级分级诊疗存在的问题及解决路径

当前，县级公立医院综合改革正在稳步推行，其中分级诊疗工作取得了明显成效，减轻了人民群众就医负担，较好地解决了“看病贵看病难”问题。但分级诊疗工作还存在诸多不足，笔者以近期审计调查过的一试点县为例，肤浅认为县级分级诊疗存在以下的主要问题，亟待采取措施，逐步加以解决。

一、县级分级诊疗存在的主要问题

分级诊疗政策宣传不深入。县级政府和相关部门，虽开展了分级诊疗政策宣传，但宣传面不广、力度不大、深度不深，而且持续性和针对性也不强，群众存在抵触情绪，对分级诊疗不支持不理解。由于健康知识宣传不到位，群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病的认识不足，导致“盲目就医”，常见病、多发病到省市大医院就诊，增加患者的医疗负担。

分级诊疗报销政策未严格落实。从农合支付结果上看，各级别医疗机构住院基金支出占比、医疗机构住院补偿人次占比没有明显变化。“强基层、保基础、建机制”政策效应在乡镇没有得到具体体现，基层患者依然存在看病难的问题。医保报销比例差别不能制约患者到上级医院就诊的强列愿望，出高价选择到县、市和省级医疗机构就医，接受更优良的服务。

新农合与城镇医保未同步推进。城镇职工和居民医保并没有在分级诊疗制度的执行上过硬，这种制度上统一而执行上不统一的现象在群众中反响较大，不仅在一定程度上影响了分级诊疗的执行，而且对农村居民参加新农合的积极性也产生了一定的负面影响。在报销比例上，两个医疗保障体系的各层面的报销比例不吻合，特别是二级医疗机构与三级医疗机构在报销比例上的差距还不很明显，医保的价格杠杆作用发挥得不突出。

乡镇卫生院技术人员缺乏。审计调查的试点县12个乡镇卫生院在编人数821人，实有1390人，高级职称15人、中级职称331人，本科学历35人，研究生0人。审计调查发现：2015年新进人员29人，无本科学历学生，现有人员以职教和参加继续教育取得大专和本科文凭为主，学历起点低导至考取执业证件难、通过率低，执业医师存在结构性断层；从事妇幼保健、计划免疫、放射、检验、药学等工作的人员多是经过短期培训，技术水平相对较低。

乡镇卫生院医疗设备简单。审计调查的试点县12个乡镇卫生院正在使用的设备总数841台，院均70台，正在使用的设备金额2300.5万元，院均191.71万元，且多为淘汰老旧设备，诊疗技术和设备保障上明显不足，服务能力不强，防病治病能力弱，医疗技术水平与群众健康要求有较大距离。

部分村级卫生室建设滞后。审计抽查发现，少数村村级卫生室房屋老化，医疗器械简陋，仅有听诊器、血压计、体温表等低端初级设备。在职村医生普遍存在年龄偏大、医疗技能偏低等问题，缺乏工作积极性。如某村全村人口1437人，只有1名50岁女医生。村卫生室建设滞后，村医生医技偏低，已无法满足当前公共卫生工作需要。

医疗联合体流于形式。县级医院坐诊乡镇卫生院的专家类别单一，坐诊时间少。经审计抽查县级医院赴各乡镇卫生院坐诊专家科别较为单一，如某镇卫生院专家只为普外科，现场坐诊次数偏少，大多以其他方式指导为主。医疗资源纵向流动不够，县级医院对乡镇医务人员专业技术知识培训力度不大，且县级医院均未向乡镇卫生院轮换派驻骨干医师。

二、县级分级诊疗存在问题的解决路径

优化医卫资源配置。制定完善相关规划，科学界定不同层级医疗机构的功能定位，留出资源空间，鼓励社会力量办医，并开展全方位合作，努力建成组团化、集约化、同城化、社会化等新型卫生服务体系。基层医疗卫生机构要积极开展“一院一品”特色医疗服务项目建设，努力满足群众不同健康需求，提高群众的信任度和满意度。

完善“双向转诊”制度。细化基层首诊病种，完善“双向转诊”的制度，建立长效考核机制。相关职能部门要强化对医院及社区卫生服务机构“双向转诊”工作的考查和督导，并将考核结果与财政拨款、下拨经费挂钩，避免“双向转诊”流于形式。同时，要全方位、多层次宣传医改政策、“双向转诊”制度、报销制度等相关知识，引导群众转变就医观念，积极参与分级诊疗。

提升基层卫生院服务能力。通过基层在岗医师转培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养全科医生，逐步向全科医生规范化培养过度。实现每个乡镇卫生院至少有2名以上全科医生。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足多层次、多样化健康服务需求。打造特色专科，使乡镇卫生院具备熟练处理常见病、多发病的基本诊疗能力，让群众在乡镇就能享受高质量的专科诊疗服务。

提高基层医务人员待遇。要通过机制体制的改革使基层富有吸引力，使医生在基层能够有尊严地工作、生活，让合格的医生在基层创造性地开展工作。要逐步缩小基层卫生服务机构与大医院同等能力水平医务人员的薪酬水平差距，探索实行基层卫生服务津贴和偏远地区特殊津贴制度，给予基层卫生技术人员更多的职称晋升机会。

加强基层医疗机构信息化建设。统筹推进居民电子健康档案、电子病历和远程医疗等卫生信息系统建设，建立统一高效、互联互通、信息共享、公开透明、使用便捷的医药卫生信息系统。为乡镇卫生院和村卫生室配备计算机、交换机、服务器等，以中心医院为龙头，逐步开通远程医学会诊系统，群众在村卫生室看病就能得到县级、镇卫生院医生的指导，从而有效缓解基层群众看病难、看病贵、看病远的问题。

加大基层医院和县、市、省级大医院报销比例的差距。对首诊在大医院、没有按规定进行转诊审批的病人，要降低报销比例。对首诊在指定医院、但是无法得到救治的病人，经转诊后到上一级医院进行治疗的病人，可优先安排住院，并适当提高报销比例，使一些慢性病、常见病、多发病病人留在基层，康复期病人、后续治疗病人更多地“下转”到基层。

加大基础设施建设力度。县政府要按照“填平补齐”的原则，继续支持乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构以及县级医院的标准化建设，补齐短板，配齐基本设备。

加强政策引导发挥医保杠杆导向。着力打好卫生、医保、财政“组合拳”，合理确定县镇村三级医疗机构的服务价格。适时改革医保支付方式，探索按人头付费、按病种付费、总额预付等付费方式改革，调节大医院的统揽行为。扩大基层基本药物目录，加强药品使用保障，增加基层医疗机构慢性病、专科治疗等药品的使用范围，让群众买得到药、看得好病，不断打造小病在村社区、大病进医院、康复回村社区的分级诊疗就医新格局。