浅谈医保基金信息审计应注意的几点问题

近期，我们在对某市的医保基金审计中，着重对该市的医保信息系统管理进行了关注，

下面结合工作中的一些做法和体会，谈谈做好信息系统管理审计应关注的几个要点：

一、当前信息系统管理存在的主要问题

一是未严格控制信息系统基础参数的设置。在我们对该市信息系统基础性参数设置审计中，发现未对关健字段进行有效控制。如信息系统没有对参保人员关键信息进行控制，身份证信息管理混乱。据该市医保局信息系统数据显示：20xx年缴费参加城镇职工的个人信息中5244人身份证没有输入或身份证不是有效长度，占20xx年缴费人数的3.12%；20xx年缴费参加居民保险的个人信息中有50735人身份证没有输入或身份证不是有效长度，占20xx年缴费人数的6.36%；系统中有3925个符合长度的身份证对应两个以上的姓名。产生问题的主要原因是信息系统没有对身份证这一关键信息进行有效控制是参保人员身份证信息混乱的主要原因，如没有对长度控制，没有实施校验，没有进行唯一键控制等。

二是信息系统数据整合没有到位。该市城乡一体化社会保险管理和服务信息化平台虽然实现了“五险合一”，做到了同人同城同库，参保人员信息共用一个表。但各功能模块还是相对独立，数据固化在各业务系统中，没有独立的数据服务，导致信息分割、业务分散，数据没有得到很好的集中和共享。如养老保险中的死亡人员信息没有共享给医疗保险使用，致使养老保险参保人员进行了死亡登记但还在享受慢性病待遇。

三是信息系统缺少风险预警和提醒功能。医保信息系统没有对一些明显违规操作进行限制或提示，如根据个人刷卡记录统计，如20xx年共有104人刷卡次数明显异常，平均每天刷卡次数都在100次以上。对这些明显刷卡异常信息，信息系统没有进行有效限制。另外对重复参保和重复报销也没有提示。

四是参保时录入工作的突击性、集中性带来参保人员重复参保的问题。从该市的医保参保的情况来看，缴费期间集中、录入信息量大，手工输入过程中会出现错录、漏录现象；新农合参保由 镇(街)、村(居)专门经办居民医保业务人员录入，每年的信息录入工作主要是在集中缴费期间工作量大，会突击完成信息录入系统工作；参保人流动性大，参保信息录入、变更工作未及时跟进。而上述重复参保带来严重的后果就是可能存在重复报销骗取医保基金的问题。

五是内部管理控制制度不严格。医保政策对医保经办机构的各个业务流程环节都作了明确规定，在实际操作中，各个环节内控没到位，就会出问题。如医疗保险经办机构人员配备不足，会出现一个人完成初审、复审整个程序，工作人员配备不足客观上给内控的有效实施留下了隐患；医疗保险委托关系复杂也是引起违规环节增加产生问题的环节。

二、加强信息系统管理和审计的意见建议

针对上述问题，为加强和规范医保基金的使用和管理，确保医保基金的安全、完整和有效使用，笔者认为应从以下几个方面加强管理。

一要建立全省医疗保险结算核查平台。针对重复报销、异地就医骗保案件的发案率逐年上升，建议在全省建立一个医疗保险结算核查平台，平台分两大块，一是各医疗保险及新农合经办机构上传本地参保人员信息和医疗结算信息，二是定点医疗机构上传病人就诊信息和结算发票信息。各单位对上传资料的真实性、完整性负责。参保人员在报销医疗费时，首先在此平台进行核对，看是否真实住院，是否重复报销。

二要建议金保工程开发一套风险预警管理系统。针对各险种可能存在的舞弊事项，提取关键信息进行程序开发，植入社会保险管理和服务信息化平台，随时监控各操作环节可能出现的问题，及时进行风险预警。

三要尽快启动社会保障卡发行工作。以身份证号作为唯一社会保障号，早日启动社会保障卡的信息查询、即时结算、待遇发放、社保缴费、劳动就业、人事人才等服务功能，逐步实现社会保障卡在全市范围内“一卡多用、一卡通用”，实现为参保人员“记录一生、管理一生、服务一生”的目标。在最大程度上避免重复参保、重复报销问题。