城镇居民基本医疗你保险喜欢穿提纲第2页

十、参保居民出院带药有何规定?

参保居民出院带药仅限开具住院时使用的口服剂型，并且应按照急性病不超过5天量，慢性病不超过10天量，中草药不超过6剂的数量开药，已开药品尚未用完期间，不得重复开药。

十一、住院费用如何结算?

参保人员出院时，到医院医保办办理医疗费用结算，医院出具住院费用统筹结算单，个人只支付应由个人负担的费用。基本医疗保险统筹基金支付的费用由医院与市医疗保险处结算。

参保人员住院医疗费用扣除自费及乙类药品、部分统筹诊疗项目等首先自负部分后，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。

十二、参保居民住院应自负哪些费用?

参保居民自负费用包括：“三个目录”以外的费用，“三个目录”内乙类药品和部分统筹的诊疗项目、高值医用耗材进入统筹按比例报销前首先自负的费用，起付线的费用，进入统筹金支付范围后按比例自负的费用，以及超过最高支付限额的费用。

十三、参保患者住院期间应注意哪些事项?

（1）参保患者住院时应主动出示相关证件，配合医院的身份确认工作。

（2）住院期间应遵守医院的管理制度，服从医院管理，主动配合治疗，不得擅自离院，不提违反医保规定的要求。

（3）注意行使自己的知情权和选择权。及时向医护人员索要“住院须知”和“医疗服务情况反馈表”；每日索要内容齐全完整的检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”；使用医保范围外的药品、诊疗项目，应事前征得本人（或家属）同意并签字，否则患者结算时有权拒付该项费用。

（4）要积极配合经办机构稽查人员的检查，主动向其反映医疗、服务、收费等情况。

十四、参保人员转诊转院手续如何办理?费用如何结算?

（1）城区内转院：由首诊定点医院经治科室主任提出转诊意见，填写《城镇居民医疗保险转诊转院备案表》，由定点医院医疗保险科（室）审核登记，由患者或家属到区社保局医疗保险科备案同意后转城区内上一级别定点医院治疗。

（2）城区外转院：因病确需转往城区外医院住院的，须由城区内三级定点医院提出转诊意见，履行以上转院手续后实施。未经批准转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

转院手续一次性有效。转诊转院时间最长为两个月，超过两个月的，必须到转出定点医院及区医疗保险科办理延期手续。

转往城区外医院治疗的，结算时个人先自负符合统筹基金结算规定费用的10％，起付标准按市内三级医院的标准执行，剩余部分按照城镇居民基本医疗保险的有关规定支付。

（3）转诊转院的医疗费用，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门在患者出院15日内，持《转诊转院备案表》、住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）、报销凭证、医疗费用明细清单等材料，到本人首诊定点医院审核结算。

因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。

十五、参保人员在外地急诊就医怎么办?

参保人员在外地急诊住院的，要选择当地乡镇以上公立医院治疗，5日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《外出急诊人员住院登记表》，到本人首诊定点医院及市医疗保险处办理备案手续。住院医疗费用暂由个人全额支付，按照转城区外医院就医的有关规定和时限要求到本人首诊定点医院审核结算。

十六、我区规定的门诊大病病种有哪些?

恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗。

十七、如何办理门诊大病补助手续?

患有门诊大病规定病种的参保居民，须于每年3月、9月前5个工作日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带《泰安市城区城镇居民医疗保险门诊大病补助申报表》两份、近一年内二级及以上医疗保险定点医院住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单，报送市医疗保险处，经材料初审、专家鉴定合格后，发放《泰安市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（以下简称《门诊大病医疗证》），其门诊大病医疗费用可纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

门诊大病患者应首先选择其住院定点医院作为其门诊大病定点，因特殊治疗需要另行选择定点医疗机构的，经区医疗保险科批准后实施。

十八、门诊大病就医购药主要规定有哪些?

参保居民门诊大病就医，经治医师要认真审验其《门诊大病医疗证》，经审查人证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不得超过四周量。参保居民每次就诊的病情、检查、诊断、治疗等情况，由经治医师在《门诊大病医疗证》上作详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《居民门诊大病医疗证》上签字同意后方可使用。不在参保人员门诊慢性大病补助范围内使用的药品和诊疗项目要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费。

城镇居民门诊大病年审工作由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带本人《门诊大病医疗证》等材料于每年示3月10日至20日到医疗保险处办理年度审验手续。不按规定时间办理年审的，自新的医疗年度起不再享受门诊大病补助。

十九、门诊大病费用如何结算?

持《门诊大病医疗证》的参保居民，在其选择的定点医院发生的治疗确认病种的费用先由个人全额支付，本人门诊大病定点医疗机构通过医疗保险信息系统上传信息，出具收费凭据、次费用清单、统筹费用结算单，乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门于每年3月、9月前5个工作日携带以上材料到市医疗保险处审核结算。

一个医疗年度内发生的符合规定的门诊医疗费用，超过600元以上至最高支付限额以下部分，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。

二十、在校学生发生无责任人的意外伤害事故，如何办理门急诊手续?费用怎么处理?

在校学生发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城区内城镇居民定点医疗机构就医，学校要出具伤害经过详细情况说明，经区医疗保险科调查取证后，属于统筹金支付范围的，其门、急诊费用，15日内由学校携带门诊病历、收费凭据等到市医疗保险处结算。符合规定的门、急诊医疗费用，统筹基金给予50％的补助，每个医疗年度最高补助标准为1000元；全残或死亡的，分别给予3000元、5000元的补助。

二十一、哪些情况不属于城镇居民医疗保险基金补助范围?

（一）在非居民医保定点医疗机构发生的费用；

（二）中断缴费期间发生的医疗费用；

（三）意外伤害发生的医疗费用（学生除外）；

（四）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的费用；

（五）自杀、自残发生的医疗费用（非精神病）；

（六）出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

（七）生育费用；

（八）交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；

（九）其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。

二十二、对一个医疗年度内未发生医疗费用的参保人员，门诊补助政策是如何规定的?

一个医疗年度内未发生医疗费用的老年居民和成年居民（不包括学生儿童），下一年度可享受门诊医疗补助，在本人选择的定点医疗机构发生的门诊费用，由统筹基金按30％的比例支付，一个医疗年度内的支付限额为50元，其家庭其他参保成员也可使用，当年结余部分可结转下年度使用。

二十三、对定点医院是如何管理的?

主要措施：①市医疗保险处与定点医院签订医疗协议，明确定点医院服务职责；②对定点医院实行目标规范化管理考核，定期不定期实施考核监督；⑧市医疗保险处与定点医院实时联网，上传信息，做到实时监控；④组织专人对定点医院进行不定期的实地稽查，发现问题及时纠正；⑤让住院参保人员填写意见反馈表进行监督；⑥聘请社会监督员进行社会监督。

通过对定点医院实行目标规范化管理考核，确定定点医院信用等级，建立定点医院定岗医师信用档案，对定岗医师执行医疗保险政策、为参保人员提供医疗服务的情况进行写实记录。对严格执行医保政策、医疗服务优良的给予表彰奖励，对屡次违反医保政策、医疗服务质量差的给予通报批评，直至暂停其定岗医师资格。