学校交通安全调查问卷

尊敬的贵家长：

为了准确掌握我校（园）学生（幼儿）上下学乘坐交通工具情况，以便更进一步加强学生（幼儿）上下学交通安全教育，确保学生（幼儿）上下学交通安全，现根据**教育局的统一要求，摸底调查您的孩子上下学乘车情况，请您在百忙中抽出一点时间，认真如实填写下表，并签上您的名字后交孩子带回学校。

谢谢您的支持，让我们为学生安全健康成长共同努力！

学校（幼儿园）

年　　月　　日

**学校幼儿园学生幼儿上下学乘车情况摸底调查问卷

一、基本情况

学生（幼儿）姓名：　　　　　；年龄：　　岁；班级：　　　　　　；是否在校住宿（是或否）：　　　。

二、上下学方式（请在相应选项后的“□”里打“∨”）

１.步行上下学□；２.骑车□；３.乘坐公交车□；４.学生（幼儿）自行乘坐社会非客运车辆上下学□；５.家长联系社会非客运车辆定时定点接送□；６.家长骑车或开车接送□；７.其它方式（请填写）　　　　　　　　。

三、安全教育情况（请在相应选项后的“□”里打“∨”）

家长是否经常性地对孩子开展交通安全教育：１.是□；２.否□；３.偶尔有□。

四、学生（幼儿）在上下学途中有无其它危险行为（如追车吊车、横穿公路、不满１２周岁骑车上路、追逐打闹、进网吧或电子游戏室、购买食用“三无”食品、打架斗殴、玩耍逗留、欺负他人、抽烟、逗弄猫犬、捅马蜂窝、下河塘洗澡、做危险游戏、在危险地带行走逗留玩耍等）

请填写（如有，填写相关情况；如无，请填写“无”）：

学生（幼儿）家长（或监护人）签字：　　　　　　

时间：　　　年　　月　　日