医院感染管理先进集体推荐材料　　　　我院建于*年，初为一所精神病专科医院，*年代初向综合医学方向拓展医疗业务，经1*多年努力和发展，目前医院开放床位100000张（其中精神医学××张，综合医学××00张），形成了以*系（精神、神经医学）和××学为特色的大型综合医院基本规模。
　　我院的医院感染管理（简称院感，下同）工作正式开始于1992年。××年来，经过上级各相关部门的关心指导和医院各部门、各岗位人员共同努力，使我们在这项工作上取得了一些成绩，并在本地区形成一定的影响力和较高的知名度，也因此使我们目前成为*医院感染管理专家咨询委员会委员单位、*省预防医学会医院感染控制专委会委员单位、××医学会医院感染管理专委会主任委员单位、××市预防医学会医院感染控制专委会主任委员单位和××精神病专科医院感染管理牵头指导单位。1998年我院院感工作获××市“医院感染管理先进单位”称号，1999我院又被省××卫生厅授予“医院感染管理先进单位”称号；在本次中国医院协会医院感染管理专业委员会开展的“医院感染管理*年先进评选活动”中又被省医协推荐为先进集体候选单位，医院感染管理科主任被推荐为突出贡献奖候选人。
　　回顾这15年我们主要从下列几方面进行着这项工作：
　　一、领导重视，提高认识
　　90年代前，我院的病人绝大部分为精神病人，因疾病的特点，他们住院周期长（短亦3—5月，长则数年、数十年），自控能力差，相互接触和影响大，年平均医院感染发病率大于23%。由此给病人增加了痛苦，给医疗资源增加了消耗，给病人家属经济增加了负担，给工作人员工作增加了负荷，也给医院的质量控制和管理带来了诸多困难。如何扭转这种状况，医院领导班子组织相关部门和人员反复讨论研究，共同形成一个认识：必须通过抓医院感染管理，才能使这种尴尬局面得到改变。
　　二、建立机构、健全制度
　　在形成抓院感共识基础上，医院接着进行这项工作组织建设。一是建立了以医院院长任主任，业务副院长任副主任，院感科、护理部、医务处、总务处等职能部门负责人和各大科护士长为成员的医院感染管理委员会。二是成立了以在预防医学方面有较高造诣、在院感工作方面有极大热情、在组织协调能力方面有突出才干的人作为负责人的医院感染管理科，同时赋予该科除业务技术工作外对全院院感工作具监督、管理、考核、处罚等行政职能，并从临床业务人员选调业务素质好，工作责任心强的一些同志作为专职工作人员。三是各业务科室建立以护士长为组长、医护质量管理人员为成员共同组成的院感工作小组。在建立完善各组织机构的基础上，医院建立健全各级、各岗位和各重点环节工作制度、管理考核制度、工作运行流程，目前已建立各种制度共51个。比如医院感染预防知识在职继续教育制度、环境卫生学监测制度、各重点科室（icu、手术室、产房、供应室等）医院感染管理制度等。
　　三、完善机制、规范运行
　　医院自正式开始院感工作来坚持把下列工作作为院感科和业务科室的常规工作。一是按《医院感染管理规范》要求，院感科对业务科室工作人员手及环境物品进行采样监测，坚持做到普通科室每季一次，icu、手术室、产房、供应室等重点科室每月一次，有问题立即整改后再监测。二是由专人长期对出院病历的《院感个案表》填写情况、感染病例报告情况、抗生素使用情况及感染病例病原微生物送检情况进行监测，抽查面达出院病例总数的60%以上，三是坚持每季度一次医院院感委员会会议，总结阶段工作、研究存在的问题、讨论处理院感管理的重大内容：①如在院感工作开展初期，采样监测放在检验科微生物室一起开展工作和共用设备，后工作上出现交叉和管理的矛盾。会议讨论认为应该在院感科设立监测实验室独立开展工作，并将意见提交医院行政例会，医院行政例会根据意见，投入10余万元，在省内首批在院感科设立独立的监测实验室，由此保证了这些年来，我院院感监测工作的持续顺利进行。②凡涉及与院感有关的基础设施建设必须交院感委员会讨论通过方可实施，如医院一分支机构作病员食堂修建，因流程设计不符合院感要求，两次被否决和责成修改，第三次方才被通过。四是坚持每月的科室院感小组会议，总结本科院感工作开展情况，分析引起院感的可能因素，制订防范措施。五是坚持全面完整保存资料保存，目前我院十五年院感工作资料完好规范（分组织管理类、发病监测类、消毒灭菌及卫生学监测类、科研教学类、学术交流类五大类共125卷）。
　　四、认真落实，加强考核
　　制度是基础，执行是关键。医院自开展院感工作以来，长期把院感工作的制度落实情况作为医院年初工作计划和年终工作总结的重要内容（年终质量管理奖评选，20%分值分给院感工作）；作为科室主任和护士长年终业绩考评和下一年聘任的重要指标；作为平常医护质量考核和奖金分配的重要依据。比如临床医生对出院病历中的《院感个案表》填写不合格，轻者终末病历评审扣分，重者则“一票否决”、直接取消该份病历评甲级资格，同时每月、每季、每年对各科总合格率予以公示，不达标扣除科室奖金。对连续两次问题突出者，由院感科组织当事医生和科主任办学习班（在九十年代曾办过两期此班）。
　　五、强化学习、更新观念
　　医院对院感工作的重视，除注重人员和设施设备投入、规章制度的建立和贯彻外，也非常重视人才的培训和知识的更新、观念的改进。这项内容上我们重点抓了三个方面：一是专业人员的培训，凡省市举办院感专业培训学习班，必须派人参加通过这些学习，提高他们的素质，带回新的信息，也作为全员培训的师资。二是岗前培训，凡进入医院从事医疗业务工作的人员，从聘用护士到博士研究生，上岗前必须进行岗位培训，而院（更多精彩文章来自“秘书不求人”）感知识培训是岗位培训必须安排的重要内容。三是坚持每年两次全员培训和一次院感知识考试（核）。
　　六、持之以恒，初见成效
　　由于我院发展和学科设置的特点，心理医学模式和生物医学模式共容十分突出，由此院感工作任务重难度大；也由于院感工作是近15年来我院才开始有组织地开展，所以有很多东西不成熟，认识需要提高，观念需要转变，行为需要规范。尽管这样，我们已明显感到十五年来，通过我们对院感工作持之以恒不断改进，目前我们已见到明显效果。
　　医院感染率92年前23.7%，2005年4.5%；感染病历报告率97年为84.6%，2005年94.8%；采样监测合格率97年92%，2005年96.4%；院感个案表填写合格率97年为72.7%，2005年99.8%；全员培训考核合格率97年90%，2005年100%；院感工作撰写文章68篇，其中发表19篇（见附表）。职工观念由开始时对这项工作不理解，对监测不配合到现在科室主动积极要求监测，一些重点部位主动感觉到没有定期监测结果报告，他们对工作环境感到不踏实。
　　因我院的院感有一定特点，十五年先后有省内外30余家兄弟单位共90多人次来院参观、访问、学习。
　　由于我们所作的努力和效果，这些年本项工作已先后受省市卫生行政主管部门和行业的多次表彰。
　　七、服务人民，奉献社会
　　由于我们的院感工作取得了一定成效，因此我们被分别成为在本专业委员会省级委员单位和市级主任委员单位，以及四川省精神病院院感工作牵头单位。这些我们感到既是对我们工作肯定，更是赋于我们在这项工作中更大的职责。如何进一步履行我们的职责，十五年来我们主要作了如下一些工作。一是对来院参观访问的兄弟单位毫无保留地介绍交流我们这项工作的体会和经验；二是先后派人到市内十余所中医院和妇幼保健院讲授院感控制方面的基础知识，指导和协助他们院感组织和制度的建设；三是组织承办了“四川省精神病专科医院感染控制与管理培训班”二期，培训了院感专兼职人员和分管领导70余人次；四是组织承办了全市“医院感染管理学术年会”、“消毒供应室管理培训班”、“高压蒸气灭菌技术培训班”等学术活动和组织市内专业人员医院间互访交流，相互学习。取长补短、相互促进，为我市近十年无院感不良重大事件发生尽了一些力量；五是在我院院感科创办了“*院感网站”，为院感专业人员进入互连网信息交流，知识共享提供了信息平台。
　　总之，我院在医院感染控制与管理方面虽然做了大量工作，取得了一些成绩，但这些成绩都是在省、*卫生行政主管部门领导的关怀及各级学会专家的指导下而得来的，今后我们还将一如继往，加培努力，把医院感染控制与管理工作做得更好。