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第一 社会因素致病及案例分析
_ 社会因素致病是指由于人的社会交往,人际关系,社会生活的突然变化,经由人的认知评估后引起重大情绪反应和因此而导致的心理紊乱.这类因素致病当然中介了人的认知―情绪过程,也是在原有身―心基础上发生的,但直接的应激刺激源是社会性的,所以把社会因素称为关键因素.
例1,谢××,女,30岁,未婚,大学文化水平,工程技术人员.性格活泼,爱好广泛,业务能力较强,好学上进,事业心很强.自幼受父母宠爱,在单位受领导重视.
大学毕业后即分配某单位开发部工作,跟随主管干部两年多,因工作关系,经常与主管一起出差,日常生活中接触也较多,突然主管的妻子怀疑她与主管关系不正常,并找到单位领导吵闹,在群众中散布各种对她人格有污辱性的言论.主管本人由于惧内,不敢站出来替她辩解,一直保持沉默.为此,领导便调她到另外部门工作,从现象上似乎相信了主管的妻子的说法.她的父母得知这种消息后,不但不予同情,反而施加压力,要与其断绝父女和母女关系等等.她在内外交困的情况下感到世界上没人理解她,开始感到头晕,头痛,失眠,胸闷,记忆力下降,随后出现不自主地痛哭,出现自杀念头.
该例患者的各种症状都与社会因素有关.患者的原有人际关系(包括亲子关系)和社会生活发生了突然的巨大变化,使她无法承受,对一个未婚女子来说,在中国的社会习俗中,这种变化是致命的打击.社会的舆论以及对她的态度,与她原来的自我评价有天壤之别,为此情绪上的强烈反应虽然有其内在的个性基础,但导致心理极度紊乱的直接原因却是社会关系的急速改变,社会舆论和不公平的对待.
例2,张××,女,29岁,大专文化程度,管理人员.
患者主诉:经常头痛,健忘,一考试就紧张,睡眠不好,多梦,白天嗜睡,乏力,头昏.近半年来,情绪低落,经常委屈,哭泣,对未来觉得太遥远,而现实又冷酷.工作和学习压力太大.
个人生活史:幼年时,由于父母感情不和家庭气氛终日紧张,母亲偏爱患者的弟弟,却常常打骂患者.父母多年分居,矛盾从未缓和过.文革期间,在学校受欺辱,同学们在墙上到处写"打倒×××(患者的名字)",同学们有意孤立患者,使其经常蒙受羞辱.不久前恋爱失败,心里的委屈没处倾诉,母亲和父亲的关系一天天恶化,由于一直没结婚不得不和家人住在一起,无法摆脱家庭带来的苦恼.
从该例主诉的精神状态和躯体症状可以看到患者有着较严重的心理障碍,心理障碍既影响着她的情绪,也影响到她的思惟和对世界的看法,同时使她对自己也失去信心.那么这种情绪抑郁,委屈感和自信心不足的原因在哪里呢
从患者自己写的一份自述中可以得到答案,患者写道:"……自从有了弟弟以后,大家的注意力转移了,上学以后,有时我把好成绩拿给母亲看时,旁人都说好,而母亲却说将来儿子上学一定比女儿好,当时旁人都没有作声,但从那以后,我就不断地感到在家庭中缺少重视和母爱,常常想,我要和别人一样有个哥哥或姐姐多好,或是没有弟弟也好,多年来我与母亲关系相处不好,别人不能理解,我把自己紧紧封闭起来,感觉自己好象是在一个纸盒中,就是无法逃出来……""长期家庭不和给我带来的心灵创伤,是很难愈合的.
…还有母亲,那让人心中充满了深深的恨和更深的爱而集于一身的母亲.说起来她这一生并没有享受到做母亲的快乐,而我也没有品尝到什么是做女儿的幸福,她不懂得施爱.作为儿子,那是她将来的依靠.为完成一个生命过程的寄托,她对他有所求;作为女儿,那是自降生以来就欠了她一笔一辈子也还不完的债,她需要的是钱和物,没有吗 那你就应该倍受侮辱和折磨.……你不堪忍受吗 要反抗就是大逆不道,无义不孝,哪有晚辈违背长辈意志的道理.你说这是封建家长制,可谁管呢 自古如此.多么古老而残酷的现实,用这沉重的心,写这沉重的事,呼吸沉闷的空气,看着这压抑的世界……"
例3,单××,女,30岁,已婚,大学文化,技术人员.患者每日处在精神紧张状态中,随时随地怕把事情办错,不相信自己,经常自卑而就诊.
患者主诉:整个头部象有一条带子绷着.记忆力下降,记不住事,脑子很木,迟钝,很笨.我觉得对什么事好像熟视无睹,不关心.和比较熟的人在一起常感到手足无措,干什么事都得被动服从,别人不说,我就不敢做.和别人一起做事或别人看着我做事时心发慌.有时一听说要干某件事就四肢无力,不相信自己能干好.实际上干事总怕出错可每次都出错,填一张支票怕写错,一笔一划地写,最后还有错.
生活史:(患者自述)小时候在农村,有一次我的姑姑来我家并带着我表姐,我表姐比我大一岁,长得挺好看.当时一见面我就听到大人评论我们俩个,大人说小亮(表姐的名字)真好看,比小军(我的名字)好看多了,这句话当时很刺激我,对我影响很深,从那以后,我就把自己归在长得不好看,没有能力之类的孩子中,处处都觉得别人好而自己不好,可又怕别人说我笨,看不起我.和别的小孩一起玩耍时总是要躲躲闪闪,一次一个比我小许多的孩子打我我都不敢还
手,只会哭.什么事也不敢与别的孩子争. 上学以后,总想和别人看齐,学别人,可好的不学,专门学坏事,想引起别人的注意.如写作业,成心掉字,好让老师注意我.这些毛病一学会就改不了,于是觉得自己没能力写好.上大学以后,也是不相信自己,办事总爱盲从.别人戴眼镜,我也买来戴,其实我的眼睛并不近视,结果戴眼镜时间一长,真的变成了近视.生活中特别大的精神刺激没有发生过.但上述毛病也改不掉.
该例患者的自信心不足以及由此而产生的焦虑,影响到生活和工作的各个方面.除了个性弱点之外,最早的起因是发生在童年,对一个天真的幼小心灵,只是一个贬低性的评价,就足以摧毁自尊和自信.社会环境中的所谓舆论,可能对一些人影响不大,但对于另一些人可能就是致病打击.
第二 认知因素致病及案例分析
_ 所谓认知因素致病是指由于对事物的理解,概念的使用,推理的逻辑和包括自我评价在内的偏差与失误所造成的心理问题和心理障碍.
认知因素致病在临床上经常可以见到.依据临床案例分类,可把致病的认知因素分为两大类.一类可称为知识性的认知偏差,如错误使用概念,对事物缺乏深刻了解;第二类可称为个性认知偏差,这一类多表现为逻辑使用失误或固执的思维方式.
例4,宋××,男,30岁,某大学数学系博士生.因怀疑自己有精神分裂症就诊.
患者主诉:近一个多月来,心情紧张,觉得自己精神不正常,患有精神分裂症,很痛苦,晚上睡醒觉,一想起这事就再也不能入睡,觉得这一生真完了.
医生:你有什么感觉和体验能证明有精神病呢 患者:去年暑假回家,在火车上听别人议论精神病患者的事,说有的人心眼小就爱得精神病.后来我觉得我心眼小,有事放在心里老是丢不下,上两个月一位同学向我借了80元钱,过了一个月他也没还我,也不说这件事,我觉得他可能忘了,想提醒他,又怕别人说我小气,想催他还钱又怕他说我不够义气,这件事总缠绕我,不知怎样做才好.平时对其它问题也是这样,不果断,心里的矛盾长时间解不开,两种想法总是冲突.这不就是精神分裂了吗 我很害怕.这种病一住精神病院,这辈子就完了.
从该例患者的自述可以看到,他对精神分裂症是无知的,只根据道听途说和歪曲的概念进行推理,得出可怕的结论吓自己.类似的病例在现实中并不少见,他们以错误认知困扰自己,甚至引起强烈情绪反应,影响工作和生活.
例5,项××,男,29岁,某机关办事员.因担心自己很快就要死去而就诊.
主诉:从去年冬天开始我的两腿疼痛,有时痛的轻有时痛得重,在医院诊治效果也不明显.今年冬天痛的比去年还重.我特别害怕得癌症.孩子才两岁,我死了没人管他们了(哭泣).
医生:你怎么有要死的想法呢
患者:我叔叔去年得肺癌死了,他临死之前就腿痛,痛得厉害.我觉得我的腿痛跟他差不多.
医生:你到医院检查过身体吗 你的这种想法对检查身体的医生谈过吗
患者:检查过身体.我的想法也对医生说过,可医生说我是瞎说.
该例患者产生疑病思想,可能是在亲属去世时的悲痛情绪背景上发生的,但无论如何,他得出结论的前提是错误的,"癌症病人腿痛"的逆命题是不真实的,以这种不真实的命题为前提进行推理,结论必然荒谬.该患者在进行归谬法说理疗法后,轻松而去.
例6,夏××,男,30岁,大专文化水平,干部.
患者原为工人,自强,读夜大和函授大学,结业后,领导委以重任.1988年自己提出申请承包200人的工厂.之后,工作十分紧张,有时几昼夜不能睡.1990年上级单位调他出任劳资科长,欣然受命.患者高标准要求自己,处处要周到.但终因能力有限,工作常出差错和失误,为此常常自责.去年冬季患重感冒,高烧,神情不安.突然产生一个念头:"得了精神病怎么办" 想到此,立刻心慌意乱.病愈后这种想法自行缓解.半月后,又突然想到"我不会自杀吧 "立刻又心慌.吃饭时会突然想到"我不会把舌头咬下来吧"等等.这类念头不时出现,患者觉得奇怪而就诊.
此例患者的症状第一次出现时,肯定有生理原因,如长期疲劳和高烧后的体弱状态都会使大脑皮层弱化.但从更深的层面上看,患者过高估计自己的能力而承担过重的任务是造成问题的根源.自我评估过高,强制自己超负荷工作,显然会伤害心身健康导致心理障碍.
例7,宋××,女34岁,职员.
主诉:近半年来,终日心烦,注意力不能集中,工作效率很低,情绪低落,失眠,乏力.
个人史:自幼丧失父母,被姑母收养.从小学到中专毕业,一直比较顺利.27岁结婚,一直未生育.婆婆为此很不高兴,对其态度冷淡.去年秋天,患者发现丈夫与同院的女邻居有越规行为,虽经丈夫解释后能基本原谅,但心里总觉不愉快,可自己不能生育,所以又对丈夫
有负疚感.今年春天开始,患者内心冲突很大,想另外寻找新的生活,不愿再这样生活下去,但又觉得一个女人离婚后再结婚太难为情,多少年来自己一直清白和守规矩,如一离婚,岂不破坏了自己的形象,在这种矛盾冲突中,精神日渐退萎,生活兴趣渐渐低落.
该例患者的心理障碍是由新的观念与旧行为模式的冲突造成的.而旧的行为模式是在一种错误的和陈旧的观念支配下形成的.所以归根结蒂是新旧观念的冲突,这类问题虽然与社会文化和传统影响有关,但个人的认识却是造成问题的关键.
第三 生物因素致病及案例分析
_ 对人来说,特别对于人的心理问题和心理障碍来说,纯生物因素是不存在的,即便是更年期内分泌失调所造成的症状群,也是在患者以往生活经验和现实生活环境的背景上产生的.生物因素的作用,总是通过社会性的和精神性的形式表现出来.但是,这并不意味着生物因素永远不可能对人的心理活动起决定作用.
那种以生物因素为基础所导致的心理问题和心理障碍以及人格上的异常,都应看作生物因素起关键作用的心理紊乱.临床医学中常见的与脑动脉硬化,脑软化,高血压,心脏病等疾病伴随的情绪障碍都属于这类问题.另外性变态有时也是生物学原因起关键作用.
例8,于××,男,71岁,初中文化,干部.患者曾于去年脑血管意外,经抢救脱险.曾患结肠癌手术治疗后未见复发.患者主诉:近来情绪不稳,急躁.情感变得幼稚,脆弱,遇事爱哭,心境恶劣,夜间有恐怖感,不明原因的紧张,记忆力减退,智力不够用,脑子发木.
本例患者的情绪和情感的变化,均由脑血管硬化和供血不足所导致的皮层功能下降所致.这在神经科临床上和老年病临床上并不少见.心理咨询和治疗,可以缓解症状,但无法彻底解决问题.
例9,辛××,女,31岁,未婚,中专文化,银行职员.
主诉:近一月来无名恐惧,心慌,几乎每夜被恶梦吓醒,梦境多是被人插住喉咙或从山崖上跌下,醒来出一身冷汗,余悸久久不消.
既往史:患有先天性二尖瓣闭锁不全.
个人史:自幼体弱,因心脏有病一直未婚.
该例完全由心脏疾患引起的情绪障碍,心理咨询治疗不可能有效,建议心脏专科诊治.
例10,周×,男,50岁,中专文化,某研究机构办事员.
主诉:腰部发冷,怕得癌症,见了异性控制不住冲动,情绪紊乱,不敢乘车或进商店.
个人史:幼年在农村读书,进城读中专,后在农村结婚,妻子比患者长六岁,半包办婚姻,婚后情感一般,40岁后无性生活.
患者对夫妻生活的体验和看法:"我40岁时就对妻子没任何兴趣.性要求还是很强的,但不是对妻子.两性的事不能随随便便,所以只好拚命干活,压住自己的欲望.过去还行,最近一年多觉得不行了,难以控制自己,有时总想找妓女,我也知道绝不应该这样,可情绪把人闹得终日不得安宁."
该例患者的心理障碍来自性压抑,毫无疑问,患者有一定道德感和约束力,但生物本能毕竟是客观存在的,心理治疗不会对此有良好效果.最好的办法是离异和再婚.

[ 本帖最后由 minniemouse 于 2008-8-31 23:31 编辑 ] ---------------------------------
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