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_一,心理紊乱的第一类型――心理问题
根据临床实践和心理学原则,把心理紊乱分为三大类:第一类是心理问题.所谓心理问题是指那些近期发生的,内容比较局限而尚未泛化,反应强度不甚剧烈并未严重影响思维逻辑性的暂时心理紊乱.
例1,郑××,男,31岁,大学助教,未婚.当事人主诉:近来常失眠,心情不好,注意力不集中,工作效率低,不能专心看书.原来喜欢和几个朋友聊天,近来不爱和任何人来往.
医生:你自己能找到原因吗
当事人:(沉默)
医生:心理咨询本身是件严肃的工作,我们对你谈出的思想和你所遇到的问题都能充分理解,我们只讨论问题,不搞批判.
当事人:(会心地一笑),其实,我知道原因.但不知如何克服.原来在大学读书时有一位女朋友,相处很好.后来分配两地也有信件往来.假期也能见面,正式恋爱已有五年了,现在在一起工作的又有一位女同事,对我很好,她也知道我有女朋友,所以与我相处只是一般关系,可是由于经常在一起,互相照顾,彼此也很真诚,不知为什么渐渐地对她产生好感,我向她表达爱慕,她也欣然接受.这样一来我却陷入了矛盾的境地,无法自拔.最近又接到原来女朋友的来信,忽然觉得信的内容平淡,我突然觉得她变得陌生了,不如身边工作的这个女孩亲切,我回信也很冷淡.事后又觉得我这样做不对,伤害了对方,思想斗争激烈,不知怎么处理.
该案例是典型的心理问题,当事人完全能自拔.关键是应向他摆出几种可能性并分析后果令其自己决择,一旦做出决择,困惑便迎刃而解.(此例最后结局:心理医生帮助分析了几种可能,当事人选择了避轻就重的道路,即原来女友情深意重,长期相处了解颇深,眼下的女朋友虽然也很好,但感情尚不很深.所以当机立断还来得及.决心立断眼下的关系,理由是只能和一人发展爱情和结婚).
例2,裴××,男,32岁,高中文化,北京某县乡办缝纫厂厂长.其妻陪同来诊.当事人主诉:"已经两个多星期没上班了,不愿见到厂里的人."其妻子介绍:"半月前,替外商来料加工,他下料时没交待太清楚,下面的工人是新来的,裁裤腿时搞错了,裁下来都是右裤腿.延误工期不说,还赔了钱,他当厂长的觉得脸上不好看,就闷在家里不出门,我觉得非闷出病来不行.所以带他来找医生看看."
此例的情绪反应较强,但对引起情绪改变的原因有明确的自知力,反应无泛化.反应的发作时间较短.到就诊时为止,仍属心理问题.
在临床心理诊断中需要鉴别的心理问题是多种多样的,除由社会交往和认知水平引起的心理问题之外,也还有生物因素造成的心理问题.
二,心理紊乱和第二类型――心理障碍
心理紊乱的第二类型是心理障碍.所谓心理障碍是指初始反应剧烈,持续时间长久,内容充分泛化和自身难以克服的精神负担.由于长期精神折磨,有时伴有人格缺陷.
例3,孙××,男,38岁,高中文化水平,已婚,其妻陪同就诊.
主诉:夫妻性生活不正常,有性要求,但生殖器不能勃起.曾看过中医和男科,吃了很多药均无效.
医生:清晨如果膀胱充尿,生殖器是否勃起,或者睡梦中有无性色彩的梦境.
患者:有,都能勃起.
医生:阳萎从什么时候开始.
患者:从新婚当晚开始.
医生:愿意谈得具体些吗
患者:可以,结婚当晚,有性要求,但我爱人害怕,打了一把掌,当时就缩回去了,从那以后,有性的要求时可以勃起,但一接触到我爱人就缩回去后来干脆就不能勃起了.
医生:你们结婚多久了
患者:9年半了.从来没有性生活.心理很烦,夫妻感情也越来越不合谐,经常打架.
此例阳萎纯属心因所致,说它是心理障碍,因为持续时间已达9年余,而且影响到夫妻关系.(曾建议进行放松和暗示治疗,但患者无耐心,夫妻关系也近乎破裂,所以最后拒绝治疗.随访时得知,很快他们离了婚,再婚后一切正常.)
例4,范××,女,40岁,高中文化程度,某机关文秘工作者.
主诉:我怕见男人,不管年岁大的还是年岁小的,十几岁的男孩我见了也心慌.我做文秘工作又不能不接触男同志,所以整日不安.
医生:如果你不认为是个秘密,你可以把个人生活经历中与男性接触时的不愉快遭遇谈一下.
患者:我是独生女,6岁丧父,母亲至今与我一起生活.记得7岁那年处,村里有人盖房请来了一个木匠,午饭后我在树下玩,木匠把我叫到没修好的房子里,脱掉我的衣服并乱摸我,我当时不懂为什么,回家告诉了母亲,母亲什么也没说就打了我一顿,打得很厉害,我真吓坏了.之后,母亲又抱住我放声痛哭,哭得很伤心,很惨,到现在母亲的痛哭声好像还在我的记忆中.因为家中只有我们母女,所以母亲再不让我一人外出,并没对邻居说什么.就这样,一直到我进城念中学.中学未毕业,赶上文革,我就回家了.
后来又出来念了中专.小时候的事在念中学时也不常记起,好像渐渐忘了.24岁那年结的婚,结婚后懂得多了,才知道女孩子有贞操问题,并觉得我失去了贞操,对不起丈夫,好像我骗了人家.有一次我为了表示坦诚,就把小时候的事告诉丈夫,丈夫听了很不愉快,这样一来我觉得好像真的犯了罪一样,生活中更加百倍小心.尽量躲开男人,觉得男人没好东西.去年夏天,家里冰箱坏了,
请人修理,我看到人家很辛苦,便泡了一杯茶请他喝,递茶杯时,对方碰了我的手一下,我立刻觉得很不舒服,晚上就把这事告诉丈夫,没想到丈夫大发雷霆,骂我不正经,勾引男人.我觉得太委屈了,整整哭了一夜,从那以后,见到男的就躲,单位的同志当然不知为什么,我也不好讲.开始是躲中年男同志,后来年岁大的也躲,直到最近,在街上见到小男孩我都怕.
此例,无论就心理创伤持续时间,强度和泛化程度都已达到了心理障碍的水平.简单的说理疗法不能奏效,而是采取了放松疗法,说理疗法和系统脱敏疗法的综合治疗.
例5,周×,女,28岁,大学文化,某公司技术员.
母亲陪同就诊并介绍有关情况:该女自幼聪明好学,家中再无兄弟姐妹,所以全家比较娇惯她.去年交一个男朋友,是某公司的经理.俩人谈了差不多一年,今年八月份突然断了关系.她想不开就跳湖自杀,被人救上来送回家,怎么劝说她就是不说话,只是说活着没意思.全家急得不知怎么办,来找你们帮忙.
医生问患者:如果你能对我们讲点什么,我们可能会帮助你,不过我不勉强你.现在不愿讲也行,什么时候要讲可随时来或打电话.
患者:不用讲什么,讲已经没用了,你救不了我.
医生:我们不是救世主,也不想救谁,只是愿意和你一直讨论些问题,那方面都可以.
(患者当日离开诊所时再没谈任何情况.)
四天以后,患者自己来门诊,并谈了以下情况:去年五月认识一位经理,年岁比自己大4岁,当时觉得合得来,相处也好.7月份有了两性关系.随着接触越来越密切,俩人就无话不谈了.这时,才觉得他思想境界窄,情操不高,除了想赚钱而外,别的很少想,总是以赚多少钱在我面前炫耀自己.我渐渐觉得乏味.
为了帮他提高一下水平曾多次向他提出要求,但他都觉得无价值.意见上的分歧使他不再像以前那样热情,有时在一起时无话可谈,他只表示性要求,我有一种被污辱感.有一天他突然向我提出中断恋爱关系并且告诉我他又有了新爱,我当时就气得说不出话来,后来又觉得是一种解脱,决定断关系.可再往后一想又觉得没路可走,因为我已经不是处女,将来再找朋友结婚肯定会受歧视,越想越没路.想不到在生活道路上蒙受这么大的冤屈,又难以启齿诉说,连父母我都不愿告诉,没活路就去死,省心.
在这一案例中,似乎引起自杀的直接原因是中断恋爱关系,但内在动力却是传统观念和现代行为模式的冲突.患者面对现实的打击和内心冲突产生了强烈的情绪反应并失去理智,虽然持续时间不太长久,也没有泛化内容,但反应强度太大,使其无法理智地思考.所以也超出了一般心理问题的范围成为心理障碍.
例6,顾×,女,34岁,初中文化,某餐厅服务员.
初诊主诉:心理觉得委屈,想哭(低头,落泪,沉默).在单位工作不顺心,经理专门找我的麻烦,说我账算得不对,手脚不麻利,一开会就批评,我甚至想到要死,可是有孩子舍不下.家离单位很远,每天路上来回两个小时,孩子上学也远,平时家里没人照顾,有时顾不上吃饭,真累.也不知为什么,总觉得委屈.别人生活的蛮有滋味,就数我倒霉.
医生听取她的意见后,表示对她的处境很理解,但即便生活中有上述困难也不致产生死的念头,请她再整理一下思想和分析一下自己的处境,找机会再来谈一下.
第二次就诊主诉:其实更大的麻烦还是在家里.工作上思想开小差主要是家里有事,我爱人有病,做睾丸癌手术一年多了,现在发现有复发的情况.结婚9年了,夫妻生活开始还好,后来他有病就一直没有夫妻生活.我有一位中学的同学,看到我生活中困难很大,便经常帮我,有时接送孩子,帮我做家务等等.其实人家是一片真心,没有别的意思,可时间一长,我在情感上对他产生了依赖.心想,他要是我的丈夫该多好啊!有了这种想法,在行为上就与他更接近.但我丈夫也很好,
对我百依百顺,我觉得若和男朋友有了性关系就太对不住丈夫,可我毕竟是个有血有肉的活人.这种冲突和压抑使我无法摆脱,随时随地纠缠着我,生活,工作不安宁,我受不了这种折磨,才有一死了之的念头.其实经理批评我是对的,上次说的挨了经理批评后想死,其真实原因不是经理的批评,而是我心里有事,可这事又没法对别人讲清楚.
该例之所以属于心理障碍,也是因为反应强度太大,严重干扰了正常思惟,生活和工作,甚至想以死来了结冲突.
例7,张××,女,19岁,高中毕业,待业.就诊原因:两年来在街上走路时心里紧张,怕人看.
主诉:我觉得自己走路的姿势太难看,所以一上街就紧张,在人多的地方几乎不敢迈步.
医生:有这种感觉是从什么时候开始
主诉:两年多以前,开始时没这么重,只是不敢穿高跟鞋,后来不愿在我姨面前走路.
医生:你当时是怎么想的
主诉:有一个星期天,我还念高中三年级的时候,我姨和姨夫来我家,饭后他们在屋里打牌,我哥给我买了一双高跟鞋让我穿穿试试.我穿上后走不太稳,因为从来没穿过.我姨看了后,说了句特殊难听的话,我都不愿意重复这句话,我听了后很难过,哭了一下午,后来我再也不敢穿高跟鞋了,过了几天,我还是忘不了骂我的那句话,一想起来就想哭,真想骂我
姨几句出出气,可又不敢,我也不会骂人, 心理委屈得很.从那以后,我觉得穿平底鞋也走不好路了,姿势难看.我姨常到我家,她一来我就跑出去,跑不掉时也坐在椅子上不站起来,更不在她面前走路.不知咋的,后来在大街上也觉得走路姿势难看,怕人笑话.我想摆脱这种想法,可越想摆脱越摆脱不了.
该例所受的刺激本身只是一句话,但对于一位自尊心极强和对自己外貌极重视的女孩来说,其强度不应说小,蒙受了辱骂,又无力报复渲泄,委屈只能长期埋在心里.久而久之,情绪反应渐渐泛化,由不敢穿高跟鞋到不敢在家走路,进而不敢上街.由一次蒙受刺激所造成的情绪反应影响到她的行为,并长达两年之久.断定为心理障碍,理由是充分的.
三,心理紊乱的第三类型――心理疾病边缘
第三种类型的心理紊乱是比较严重的,它已接近精神疾病的边缘,或者它本身就是某种精神疾病的早期阶段,其主要表现是:注意涣散,偏执,意志薄弱,有强迫症状或精神分裂症的局部症状(如幻觉或不系统的妄想),但自知力仍部份保留或基本完整,在精神紊乱的基础上产生某些怪异行为.
例8,尹××,男,41岁,大学文化,工程技术人员.因感到妻子身上有放射线发出而不敢与之见面而就诊.
单位陪诊人员介绍:该同志业务水平很高,工作努力,承担重大科研项目,只是长期不敢回家,觉得妻子身上有射线发出,使自己浑身难受,紧张出汗.开始时,不能与妻子同在一室,后来不能见面,再往后听到妻子的脚步声就浑身发抖,这样一来,工作也受影响.
医生问患者:你真的感到妻子身上有射线吗
患者:真有.但别人感觉不到.
医生:可是你妻子经过有关单位进行过检查,没发现身上能放出射线.
患者:可能仪器本身灵敏度不够.我是真的感觉到射线的伤害,我不会说谎.
访问患者的妻子.
医生:您是否愿意把你丈夫的情况详细的介绍一下.如果您愿意的话,也可以把夫妻关系的情况谈谈.
患者的妻子:"我们结婚十六年了,在他害病前,夫妻关系一直很好,记得是三年前,有一次他在朋友家喝酒,醉了.当晚有一次性生活,出了许多汗,有点象虚脱.第二天他觉得不舒服,我和他一起看病.是在某中医院,一位中医问过病情和病前情况,诊断说大汗亡阴,虚症,要好好治疗,要节制房事,不然会要命的.他回到家后很紧张,后悔不该喝酒,不该酒后有房事,服用的多是补药,过一段时间后,身体好多了,但精神上总有负担,从那时起,他就与我分居了,我觉得他仍然有性生活的要求,但却努力克制住自己,开始虽然分居但还是在一起吃饭,看电视.
后来,他说有我在旁边时他浑身不舒服.所以就不能在一起看电视或聊天,但见面说话还是可以的.再往后连见面他也怕,所以只好他先回家做饭吃饭,他吃完饭走后我才能回家,有事只能让孩子传达信息.这样生活了一年多.最近,更严重了,如果他在家,即便我在另外房间里也不敢大声说话,他听到我讲话也怕,甚至听到我的脚步声也怕.理由是觉得我身上有放射物质能伤害他,他能感觉到,我自己和孩子都感觉不到.我去有关单位做过检测,什么放射物质都没有."
对该例进行说理疗法时,患者从道理上可以接受医生的意见,但坚持自己的感觉是存在的.后来请有关专家进行暗示治疗,两次暗示均成功,症状消失.
此例的心理紊乱已严重到心理疾病边缘,已产生了类似妄想的思维活动,感觉的异常也近乎躯体幻觉.但就其发病原因来看,心理因互似乎是主要因素而不单纯是诱发因素.所以仍可以试用心理疗法,当然,在进行心理治疗时须保持高度警惕,若治疗无效或症状加重时,必须立即转送精神病科.
例9,陈×,女,22岁,初中文化,待业.
患者15岁时,因父亲有外遇和母亲离婚.母亲再次结婚后,跟母亲和继父一起生活,家庭基本和睦.自幼学习很好,老师也很喜欢.初中时,老师很信任她,做社会工作也很积极.有一次打扫卫生,有一堆土没有人收,老师错怪是她的责任,批评了她,当时觉得很委屈,哭了一场,但此事没和任何人讲只是闷在心里.
不久,和老师的关系不太好了,觉得班里的同学也躲着自己.后来突然闻到自己的脚有味,有一种怪味.心想,可能是别人觉得我的脚有怪味而不愿与自己接近.去医院治疗,医生说是心理作用,脚没有任何病.自己不甘心,上街买各种药洗脚,但自己还是能闻到脚的怪味.现在待业,几次别人介绍工作也不敢去.因为怕脚的气味影响别人,招别人讨厌.
此例患者的感觉,肯定是异常的,而且持续了好多年.如果属精神分裂症的感觉异常,在经过若干年的发展之后,其它症状也会充分表现出来,但事实上多年来并未出现其它症状,所以,在临床心理学范围内只能认为是一种边缘状态,同样,进行心理治疗的同时应警惕转化为精神病的可能.
例10,韩××,男,18岁,大学二年级学生.
患者主诉:近来脑子很乱,注意力集中不起来,想一个问题可以很快终止,但过后还放不下,为此心理烦得很.
既往史:患者很聪明,初中时就喜欢钻研问题,对学过的功课都要搞清楚,不然不罢休,高中时开始考察人生,觉得生活很不真实,怀疑存在的真实性.入大学后,一切都很新奇,但也使他见事情就思考,拼命追究根源,当时想不清就记在本子上,过后再拼命想,有些问题是琐事,也不放过,但从不考虑这样穷追不舍的意义何在.甚至想一些毫无意义的问题,如"为什么钥匙能把门开开 "等等.
本例中的症状,像是强迫思惟,但患者并不认为拚命想这些问题是绝对多余的.而且思考不是简单的反复.也象精神分裂症的思维障碍,有些穷思极虑,但患者有很好的自知力,而且为了终止这种心理活动而就医.根据现有症状作出精神病的诊断是比较困难的,但也不敢肯定将来不会发生精神分裂症.所以把这类患者放在临床心理学内,就只能说是边缘状态.