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检查方法
一、常规X线检查
（一）透视
可以从不同角度及时了解心、肺（包括肺血管）、胸廓及纵隔的概况。透视更有利于观察心脏及大血管的搏动，尤其是心脏瓣膜、冠状动脉及心包钙化；可转动体位观察房、室情况及心脏、大血管和周围结构的关系；还可校正因胸廓畸形、体位不正或吸气不足（特别是婴幼儿）造成X线片上心脏及大血管影像的失真。目前临床一般仅作为辅助方法，补充摄影的某些不足。
（二）X线摄影
1．站立后前位
为心脏X线检查最基本的方法。有利于心脏及大血管的径线测量和复查对比观察。是判定心脏外形及肺循环改变的基本体位。
2．左前斜位 患者从后前位向右旋转60° ；左右心前后分开 。
3．右前斜位 患者从后前位向左旋转45°；同时服钡剂观察左心房增大对食管的压迹； 心房心室前后分开。
4．侧位 一般取左侧位，用以观察胸廓畸形如漏斗胸、鸡胸、桶状胸及直背等。
二、心血管造影检查
心血管造影是借助于导管技术将对比剂快速注人心腔或大血管内，以显示其腔内解剖结构（如形态、大小和部位）及功能动态的变化，是一种有创的特殊X线检查。近年来，随着其他无创性影像学在临床上的开发、应用和普及，心血管造影的检查范围已逐步缩小。
造影方法
左心房造影
右心房造影
左心室造影
右心室造影
胸主动脉造影
正常心脏大血管X线影像
站立后前位
右心缘分为上下两段，两者之间有浅的切迹。下段由右心房构成，上段为上腔静脉及升主动脉的复合投影。
左心缘由3段组成。上段呈球形突出的为主动脉结，中段由肺动脉干外缘构成称肺动脉段，可呈平直线或略有凹凸。下段最长由左心室构成，左心房耳部可在其上端投影，与左心室段不易分开。左心室的左下端为心尖部，中年以上者在心尖外侧常可见三角形、密度较淡软组织影像，称心包脂肪垫。
右前斜位
心后缘上段为升主动脉后缘。下段由心房构成，上部较长段为左心房略呈弧形，下部较短为右心房。
心前缘自上而下为升主动脉、肺动脉干和右心室漏斗部（或圆锥部），下段大部为右心室段，仅膈上的一小部分为左心室心尖部。两室构成心前缘的比例因旋转角度而异。心前缘与胸壁之间自上而下的倒置三角形间隙，称心前间隙。
左前斜位
心前缘上段主要由升主动脉构成并略向前凸隆，下段为右心室几乎垂直或向前膨隆。右心房耳部位于两者之间，成一斜行弧影。
心后缘与脊柱分开，分为上下两段。上段主要为血管结构，上部是展开的主动脉弓。下段为房室阴影，其上部一小部分为左心房，其下部大部分为向后膨凸的左心室。左心室段的下端（膈面）深吸气时可见一切迹即室间沟，为左、右心室分界的重要标志，垂型心脏更容易见到。心前缘与胸壁之间有一自上而下的斜行长方形间隙，称心前间隙。降主动脉自弓部向下垂行于心后间隙内或与脊柱相重。
正常人心脏在胸部正位的形状
1．垂位心 多见于瘦长型体格者，其胸廓狭长，横膈低位。心影狭长，心纵轴与水平面的夹角大（＞45°），心膈面小，心胸比率常小于 0．5。
2．横位心 发生于矮胖型体格，胸廓短而宽，横膈高位。心纵轴与水平面的夹角小（＜45°），心膈面大，心胸比率常大于0．5。
3．斜位心 也称中间型心脏，常见于体格适中或健壮者，胸廓宽高适中。心呈斜位，心纵轴与水平面的夹角约45°，心胸比率0．5左右。
心脏测量： 1、心胸比：正常<=0.52 2、右心房-心高比：正常<=0.52 3、右下肺动脉干宽径：>1.5cm为异常 4、肺动脉段突出度：>0.3cm为异常
心脏、大血管基本病变表现
一、心脏增大
X线平片判断心脏增大的方法
心胸比率的测量。自左、右心缘至体中线的最大距离分别为Tl和T2，T1＋T2＝心脏横径。心脏横径与胸廓横径（通过右膈顶水平胸廓的内径h）之比即为心胸比率。0．50为成人心胸比率的正常上限，0．50－0．55，0．56－0．60及0．60以上分别为轻、中及高度心脏增大。为目前国内外最常用的心脏测量方法。
二、心脏外形的变化
由于心脏各房室、大血管的扩张以及心脏旋转等因素，可使心脏外形于后前位呈现多种不同的变化，主要有以下几种类型。
1．二尖瓣型:肺动脉段凸出及心尖上翘，主动脉结缩小或正常，状如梨形。常见于二尖瓣疾患、房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺心病等。
2．主动脉型:肺动脉段凹陷及心尖下移，主动脉结多增宽，状如靴形。常见于主动脉瓣疾患、高血压、冠心病或心肌病等。
3．普大型:心脏比较均匀地向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结多正常。常见于心包炎、心肌损害或以右心房增大较著的疾患。
三、心脏房室增大
1、左心室增大 一般先向左下，继之向后上膨凸。
1）正位片：左心室段延长，心尖下移；左心室段向左膨隆，相反搏动点上移，心腰凹陷。
2）左前斜位：心后缘下段向后下膨凸、延长，与脊柱重叠。心室间沟向前下移位。
2、右心室增大 一般先向前向左上，继之向下膨凸。
1）正位片：心尖圆隆、上翘；有时可见肺动脉段凸出，反映主肺动脉扩张，为右心室增大的间接征象。
2）右前斜位：肺动脉段下方的圆锥部膨凸，为右心室增大的早期表现。
3）左前斜位：心前缘右心室段向前膨凸；心膈面延长，心室间沟向后上移位。
4）左侧位：心前缘前凸，与胸骨的接触面增大。
3．左心房增大 一般先向后、向上，继之向左、向右膨凸。
1）正位片：左心房若向右增大时可达或超过右心房边缘，形成右心缘的双重密度或双重边缘，亦称双弧影。左心房耳部增大时可见左心室与肺动脉段之间的左房耳部膨凸。气管隆凸开大。
2）右前斜位：服钡检查中下段食管有局限性压迹和移位，此征象是左心房增大分度的主要依据。有食管压迹而无移位者为轻度；压迹十轻度移位（止于胸推前缘）者为中度：明显移位（与胸椎重叠）者为高度增大。
3）左前斜位：心后缘左房段隆凸，与左主支气管间的透明带消失，明显者可使左主支气管向上后方移位并变窄。
4、右心房增大 一般先向右前方膨凸，继之向后向左增大。
1）正位片：右心房段向右上膨凸，右心房心高比值＞O．52为右心房增大常见且较敏锐的征象。
2）右前斜位：心后缘下段可见一圆弧状膨凸，为右心房体部增大的表现。
3）左前斜位：心前缘上段向上或／和向下膨凸，该段延长，有时与其下方的右心室段构成“成角现象”。
单发的右心房增大少见，常与右心室增大并存。
四、胸部大血管异常
X线检查是显示胸主动脉形态、宽度和走行方向确切而简便的方法，后前位结合左前斜位或左侧位是最适宜的投照位置。
1）胸主动脉屈曲延长、扩张 引起胸主动脉屈曲延长、扩张的病因或因素主要有：①主动脉硬化；②高血压的影响；③正常解剖变异；④各种心脏和主动脉本身的病变或先天性畸形。
X线表现：①升主动脉向右、前弯凸；②主动脉弓顶高达或超过胸锁关节，或明显向左凸出；③主动脉窗开大（左前斜位或左侧位）；④降主动脉向左（后）弯凸，或呈S状弯曲；⑤服钡检查可见食管呈相应的牵拉移位，。
（2）主动脉钙化
以主动脉弓或弓降部最为常见，X线表现为弧形线状密度增高影。常为主动脉本身粥样硬化的表现，但并不能直接反映冠状动脉的病变。因此，切勿将这种主动脉的硬化混同为“动脉粥样硬化性心脏病”，后者系指冠状动脉粥样硬化性心脏病一冠心病。
梅毒及大动脉炎也可引起主动脉的钙化，梅毒多见于升主动脉钙化，而大动脉炎常见于降主动脉。
五、肺循环异常
肺循环由肺动脉、肺毛细血管和肺静脉组成，通过肺循环沟通左右心腔，可反映心脏血流动力学及功能状态，是心脏病X线诊断的一个重要方面。
1、肺充血（肺血增多）
为肺动脉血流量增多的简称，也称为肺血增多。主要由于：①不合并右心排血受阻的左向右分流或双向分流畸形，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭，以及大动脉错位、单心室、永存动脉干等；②心排血量增加，甲状腺功能亢进、贫血及肺心病的高排血量状态等所致。
X线表现：①肺（动脉）血管纹理成比例增粗、增多，肺静脉亦呈相应的扩张；②肺动脉段凸出，两肺门动脉扩张（右下肺动脉干成人横径＞1．5cm，幼儿横径＞胸锁关节水平气管的横径，搏动增强；③扩张的血管边缘清楚；④肺野透明度正常。
2、肺动脉高压
常引起肺动脉高压的原因主要有：①肺动脉血流量增加、左向右或右向左分流畸形；②心排血量增加的疾患；③肺小动脉阻力增加， 多为肺血管分支本身的疾患；④肺胸疾患，如肺气肿或／和慢性支气管炎、肺纤维化等。
X线表现：①肺动脉段明显凸出；②肺门动脉扩张、搏动增强，肺动脉外围分支纤细，有时与肺门动脉之间有一突然分界，称肺门截断现象；③右心室增大。
3、肺少血
为肺动脉血流量减少的简称，亦称肺（动脉）缺血。主要由于右心排血受阻或兼有右向左分流畸形，如肺动脉瓣狭窄、法洛三联症、法洛四联症、三尖瓣闭锁、肺动脉闭锁等。
X线表现：①肺（动脉）血管纹理变细、细疏，肺静脉亦呈相应的缩小；②肺门动脉正常或缩小；③肺野透明度增加；④严重的肺血减少，可由支气管、隔、肋间及来自于头臂动脉建立的侧支循环，在肺野内显示为扭曲而紊乱的血管影，有时似肺血增多，常见于肺动脉闭锁患者；⑤肺动脉段因病而异，平直、凹陷或凸出。后者多为肺动脉瓣狭窄后扩张或肺动脉高压所致。
4、肺静脉高压
肺毛细血管-肺静脉压超过 10mmHg即为肺静脉高压，一般超过 25mmHg血浆即可外渗而引起肺间质性肺泡性肺水肿。引起肺静脉高压的原因主要有：①左心房阻力增加，如二尖瓣狭窄、左房内肿瘤等；②左心室阻力增加，如主动脉瓣狭窄、高血压以及各种病因所致的左心衰竭；③肺静脉阻力增加，如各种先天性疾患所致的肺静脉狭窄、阻塞等。
1）肺淤血：上肺静脉扩张，下肺静脉正常或缩窄；肺血管纹理普遍增多、轻度增粗，边缘模糊；肺门影增大，边缘模糊；肺野透明度降低。
2）间质性肺水肿
出现各种间隔线，均为不同部位肺泡间隔水肿增厚的投影。因最早由kerley所描述，故又称K氏线。B线：为长2－3cm、宽l－3mm的水平横线，多位于助膈角区。常见于二尖瓣狭窄和慢性左心衰竭。A线：为长5－6cm、宽0．5－1．0mm的自肺野外围斜行引向肺门的线状阴影，不分支、不与支气管和血管走行一致，多位于上叶。常见于急性左心衰竭。C线呈网格状影，多位于肺下野。常见于肺静脉高压明显增重者。胸膜下或／和胸腔少量积液。
3）肺泡性肺水肿 （实质性肺水肿）
一侧或两侧肺广泛分布的斑片状阴影，边缘模糊，常融合成片，可见支气管分支影，肺尖及肺野边缘部分少受侵犯；重者呈以两肺门为中心的“蝶翼状”阴影；阴影“来去迅速”，在短期内变化较大，经恰当的治疗可在数小时或数日内吸收。
常见于心脏病伴急性左心衰竭和尿毒症患者。
5、肺动-静脉高压
也称混合型肺循环高压，是由于肺静脉压升高时，为克服肺小动脉肺、静脉之间的压差缩小，维持肺动脉血流量，肺动脉压亦相应升高，此即“被动性”肺动脉高压阶段。当肺静脉压超过20mmHg时，由于肺小动脉的痉挛收缩，肺动脉压可持续升高，后期肺小动脉可产生器质性狭窄及阻塞，此时称能动性肺动脉高压。
X线表现：兼有肺动一静脉高压的征象。多见于重度二尖瓣狭窄，也可见于肺静脉阻塞性疾病，后者较少见，有人将其列入原发性肺动脉高压的一种少见类型。
疾病诊断
一、风湿性心脏病
（一）二尖瓣狭窄
单纯二尖瓣狭窄约占风湿性心脏病（风心病）的40％。其主要病理改变为二尖瓣叶不同程度的增厚、瓣交界粘连，开放受限造成瓣口狭窄；可累及腱索及乳头肌使其增粗、融合和短缩。
左心房内的血液淤滞，左心房室跨瓣压差可明显升高，引起左心房扩张，肺循环阻力增加，产生肺循环高压；右心室负荷加重，导致右心室扩大、肥厚，终至右心衰竭。
临床表现：
病人可有劳累后心悸、气短、咳嗽，严重者可有咯血、下肢浮肿及夜间不能平卧等症状。体检于心尖部闻及隆隆样舒张期杂音，第一心音亢进，亦可闻及开瓣音；肺动脉瓣第二音亢进等。
影像表现：
单纯典型二尖瓣狭窄的平片表现为肺淤血，严重者可出现问质性肺水肿或肺动、静脉高压。心脏呈“二尖瓣”型，肺动脉段突出，左心房及右心室增大；左房耳部凸出。部分病例可见二尖瓣区钙化。
（二）二尖瓣关闭不全
风心病二尖瓣关闭不全常合并二尖瓣狭窄。其主要病变为受累瓣叶与融合、缩短的乳头肌、腱索之间的粘连，致使瓣膜不能正常关闭。
当左心室收缩时，因二尖瓣不能完全关闭，部分血液返流人左心房，使左心房扩大，压力升高，久之产生肺淤血。由于左心房同时接受来自肺循环的回流血和来自左心室的返流血，使左心房的压力显著升高，可形成“巨大”的左心房。
轻度二尖瓣关闭不全病人可无症状，中度以上者则有心悸、气短、乏力和左心衰竭的症状。体检于心尖部闻及明显的收缩期吹风样杂音，可传导至腋中线。
影像表现：
轻至中度二尖瓣关闭不全的平片表现为肺野清晰或仅有轻度肺淤血，左心房或／和左心室有不同程度的增大。重度二尖瓣关闭不全，在左心房、室高度增大的基础上常有右心室增大，后者甚至掩盖左心室增大征象，此时多伴有肺动、静脉高压。
（三）主动脉瓣狭窄
风心病主动脉瓣狭窄常合并主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变。其主要病理改变为瓣叶相互粘连、融合，使瓣口开放受限产生狭窄。收缩期左心室与主动脉间压力阶差显著增高，左心室后负荷明显加重，继而出现左心室代偿性肥厚、增大。体检于主动脉瓣区闻及粗糙的收缩期杂音。
（四）主动脉瓣关闭不全
风心病主动脉瓣关闭不全常与二尖瓣损害并存。主要改变为主动脉瓣环扩大、瓣叶缩短和癍痕变形以致主动脉瓣发生舒张期不能完全闭合。体检于主动脉瓣区闻及舒张期哈气样杂音。
主动脉瓣狭窄的平片表现为肺野清晰或轻度肺淤血；升主动脉近中段局限性扩张；左心室圆隆或有不同程度的增大；但升主动脉扩张及左心室增大程度与跨瓣压差、瓣口狭窄之间无明显相关关系，X线左心室不大者主动脉瓣狭窄不一定不重，而左心室及心脏明显增大者多为重度狭窄；主动脉瓣区钙化为主动脉瓣损害的确证。
主动脉瓣关闭不全的平片表现为不同程度的肺淤血；主动脉升弓部普遍扩张；多数心脏呈主动脉型，中度以上增大，主动脉及左心室搏动增强或呈陷落脉。
（五）联合瓣膜损害
风湿性瓣膜病常发生多个瓣膜的损害，其组合形式也是多种多样的。心脏常呈高度增大。
二、房间隔缺损
单发的房间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，房间隔缺损包括二孔型（亦称继发孔型）和一孔型（亦称原发孔型）。二孔型房间隔缺损是常见类型。
正常时左心房的压力高于右心房压力。当有房间隔缺损时，左心房的血液分流人右心房，使右心房、室及肺血流量增加。可引起右心房、室肥厚和扩张。
一般临床症状出现较晚，多为查体时被发现。可有劳累后心悸、气短，易患呼吸道感染等。
体检常于胸骨左缘2－3肋间闻及2－3级收缩期吹风样杂音，肺动脉第二音分裂，部分有亢进。
影像表现：
典型房间隔缺损的表现为肺血增多，心脏呈“二尖瓣”型，肺动脉段凸出，心脏右心房、室增大，主动脉结和左心室缩小或正常。轻度的房间隔缺损心肺所见可大致正常或仅有轻度变化。
（三）法乐四联症
法乐四联症是最常见的发绀型先天性心脏病之一。本症包括4种畸形：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。其中以肺动脉狭窄和室间隔缺损为主要畸形。一般法乐四联症的室间隔缺损较大，使左、右心室和主动脉的压力接近，故肺动脉狭窄所形成的阻力起主要作用。狭窄越重，右心室射血阻力越大，通过室间隔缺损的右向左的分流量也就越多；肺动脉血流量减少，缺氧加重，从而引起发绀、红细胞增多等一系列变化。
病人发育较迟缓，常有发绀，多于生后4－6个月内出现，伴有杵状指、趾，易气短、喜蹲踞或缺氧性晕厥等。于胸骨左缘2－4肋间闻及较响的收缩期杂音，多可触及震颤。
影像表现
典型的法乐四联症平片表现为肺血减少，两肺门影细小，肺血管文理纤细、稀疏；主动脉升弓部多示不同程度的增宽、凸出；心脏近似靴形，肺动脉段-心腰部凹陷，右心室增大，心尖圆隆、上翘。分常见型、轻型、重型。
（五）心 肌 病
以侵犯心肌为主的病变可统称为心肌病，其中原因不明者称为原发性心肌病，已知病原和并发于其他系统疾病如神经肌肉疾患、胶原病等则称为继发性心肌病。原发性心肌病又分为扩张型、肥厚型、限制型以及不能分类的心肌病。
扩张型心肌病主要侵犯左心室，有时累及右心室或双心室以心脏扩张为主，通常肌壁不厚。心室收缩功能减低，舒张期血量和压力升高，心排血量降低为本型心肌病的主要病理生理异常。
肥厚型心肌病是心肌肥厚，心腔不扩张，且多缩小、变形。
限制型心肌病又称闭塞或缩窄型心肌病，主要指心内膜心肌纤维化和嗜酸细胞增多性心内膜心肌病。
扩张型心肌病常见临床表现是充血性心力衰竭、各种心律紊乱和体动脉栓塞的症状。体检无病理性杂音，或于心尖部胸骨左缘闻及2级左右的收缩期杂音。
影像表现
扩张型心肌病多有不同程度的肺淤血，间质性肺水肿；心脏呈“普大”型或“主动脉”型，多为中至高度增大，各房室均可增大，而以左室增大为著；常有两心缘搏动普遍减弱。
（六）心 包 炎
心包炎是心包膜脏层和壁层的炎性病变，可分为急性和慢性两种，前者常伴有心包积液，后者可继发心包缩窄。心包积液以非特异性、结核性、化脓性和风湿性较为常见；心包缩窄大多是急性心包炎迁延所致。心包炎又可分为干性和湿性两种，前者主要为纤维蛋白渗出物，后者则伴有心包积液。
心包积液是心包病变的一部分，如果心包腔内的液体超过50ml，即为心包积液。心包积液可引起心包腔内压力升高，达到一定程度时，便可压迫心脏导致心室舒张功能受限，使心房和体、肺静脉回流受阻，进而心房和静脉压力升高，心脏收缩期排血量减少，有的可出现心包填塞。
病人可有乏力、发热、心前区疼痛等症状；急性者积液量短时间内迅速增加，出现心包填塞症状，如呼吸困难、面色苍白、发绀、端坐呼吸等。体检示心音遥远，颈静脉怒张、静脉压升高，血压及脉压均降低。
影像表现
干性（纤维蛋白性）心包炎和心包积液在300ml以下者，X线可无异常发现。
大量心包积液的典型X线征象为多数病例肺血管纹理正常，部分病例可伴有不同程度的上腔静脉扩张；心影向两侧扩大，呈烧瓶形或球形，心腰及心缘各弓的正常分界消失；心缘搏动普遍减弱以至消失，主动脉搏动可正常；短期内（数日以至l－2周）心影大小可有明显的变化；
缩窄性心包炎主要为心包脏、壁层粘连，不同程度的增厚。一般以心室面，包括膈面增厚、粘连为著，右心房室侧较左心侧增厚更明显，而大血管根部较轻。
缩窄性心包炎的心包异常增厚，首先限制心脏的舒张功能，使体、肺静脉压力升高，静脉回心血量下降，心排血量降低，继而亦可限制心脏收缩功能，导致心力衰竭。
病人多表现为呼吸困难、腹胀或／和浮肿伴心悸、咳嗽、乏力、胸闷等症状。体检可发现颈静脉怒张、腹水、奇脉、心音低钝和静脉压升高等。
影像表现
心脏大小多为正常或轻度增大，少数亦可中度增大；两侧或一侧心缘僵直，各弓分界不清，心外形常呈三角形或近似三角形；心脏搏动减弱，甚至消失；心包钙化可呈蛋壳状、带状、斑片状等高密度影，一般心包钙化为缩窄性心包炎的可靠证据；上腔静脉、奇静脉扩张；累及左侧房室沟时可出现肺淤血征象；胸腔积液和胸膜改变。
（七）肺动脉栓塞
肺动脉栓塞又称肺栓塞，是栓子栓塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的综合征。主要症状有：呼吸困难、胸痛、咳血、咳嗽、晕厥等。X线检查只对典型病例有提示意义，敏感性、特异性低。肺动脉造影是最可靠的诊断方法。
X线平片可见区域性肺纹理稀疏肺透过度增加，合并肺梗死可见肺内楔形阴影。
肺动脉造影：（1）肺动脉段以上分支的腔内充盈缺损；（2）大分支的闭塞；（3）肺动脉分支的缺支；（4）肺实质期局限性显像缺损。
（八）胸主动脉瘤及主动脉夹层
胸主动脉直径大于4cm，或与邻近管腔（尤其近心端）比较大于l／3者，称为病理性扩张，即动脉瘤。按病理解剖和瘤壁的组织结构可分为真性和假性动脉瘤。前者按其形态又可分为囊状、梭形和混合型；其瘤壁由动脉壁的三层组织构成。后者系动脉壁破裂后形成的血肿，周围包绕结缔组织。
主动脉瘤主要症状为胸背痛、气短、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难、咯血或呕血等
影像表现
x线基本征象为纵隔阴影增宽或形成局限性块影，且与胸主动脉某部相连而不能分开；肿块、隔增宽影可见扩张性搏动，瘤壁钙化；心影外形及大小多在正常范围；心包或胸腔积液（血），后者多在左侧，提示夹层外穿破裂的可能。
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