（1）肾功能不全代偿期肾小球滤过率(GFR)降低，但在50mL／min以上，由于肾具有很强的储备能力，故血肌酐并不升高，在178μmol／L(2mg／d)以下，血尿素氮在9mmol／L(25mg／dl)以下，临床无肾功能不全症状，又称为肾储备功能减退期。
（2）肾功能不全失代偿期当GFR降至25～50mL／min时，肾难以代偿，以致含氮代谢产物潴留，血肌酐升高，达178μmol／L(2mg／d)以下，血尿素氮在9mmol／L(25mg／d)以上，临床出现轻度消化道症状和贫血等，又称为氮质血症期。
（3）肾功能衰竭期当GFR降至25mL／min以下时，进入肾功能不全的严重阶段，血肌酐明显升高，在445μmol／L(5mg／dl)以上，血尿素在200mmol／L(55mg／dl)以上，临床出现水、电解质、酸碱代谢紊乱和明显的各系统症状，又称为尿毒症期。在这一期内，当GFR降至10mL／min以下时，即到达肾功能衰竭的极期，被称为尿毒症晚期或终末期。
29.简述肾炎性水肿与肾病性水肿的发生机理。(中山医大1996)
水肿为肾小球疾病常见的临床表现。其发生机制主要是由多种因素引起肾排泄水钠减少，导致水钠潴留，细胞外液量增多，毛细血管静水升高，引起水肿。引起肾排泄水钠减少的因素有：
（1）肾小球滤过率下降，水钠滤过减少。但有时肾小球滤过率下降与水肿的发生并不平行，故水肿的发生主要与肾小球和肾小管间功能失衡有关。
（2）神经内分泌因素参与，有效血容量下降可通过下列机制引起肾排水钠减少：①肾交感神经兴奋，一方面使肾血流量下降，肾小球滤过率下降，另一方面促使近端小管和髓袢升支粗段重吸收的钠增加。②肾素血管紧张素醛固酮系统激活，血管紧张素Ⅱ、Ⅲ能刺激醛固酮释放，后者促使远端小管和集合管重吸收钠增加。血管紧张素Ⅱ尚可使近端小管重吸收水钠增多。③血管加压素分泌增多，从而使肾小管重吸收水钠增加。过去认为肾病综合征时水肿的发生主要由低白蛋白血症引起毛细血管胶体渗透压下降所致。但肾病综合征患者水肿程度有时与代白蛋白血症程度并不完全平行，肾性水肿已消失时，仍有持续低白蛋白血症，有时有明显低蛋白血症但水肿并不显著。说明上述神经内分泌因素在肾病综合征水肿的发生发展中也起一定作用。
30.慢性肾衰分几个阶段?如何划分这几个阶段?透析前慢性肾衰病人的处理原则有哪些?慢性肾衰病人血透治疗的指征是什么?(协和医大1996)
血透前数周，应预先作动静内瘘，这样才能保证需要血透时内瘘已成熟可用，内瘘的位置一般在前臂，由于动静脉瘘管的存在，所在部位的静脉血压升高，静脉壁增厚和扩张，即所谓“动脉化”。因而，在长期间歇血透时，易用针头穿刺作为血流通道。一般每周作血透3次，每次4～6h。每次透析时间长短，视透析膜性能和临床病情等综合决定。在开始血透6周内，尿毒症症状逐渐好转，然而，血肌酐和尿素氮不会降到正常水平。贫血虽有好转，但依然存在。肾性骨病可能在透析后，仍会有所发展。
五、病例分析题
1.×××，男，60岁，腰痛、乏力，活动后气促2月。2月前无明显诱因感腰背部疼痛，不发热，无明显尿频、尿急、尿痛，体乏力、活动后气促。曾在当地医院就医。化验发现“贫血、蛋白尿”，服用中药效果不明显。起病来，上述症状逐渐加重，精神差，但二便尚可。人院体查：T37.1℃、R20次／分，P106次／分，BPl46／86mmHg，慢病容，贫血貌，浅表淋巴结不大肝脾肋下未扪及，腰椎2～4压痛。血常规：Hb4g／L、WBC3×109／L，血小板60×109／L，尿常规：尿蛋白。问：
(1)该病人最可能的诊断是什么?
慢性肾功能不全，依据：①慢性病容，贫血；②蛋白尿。
(2)要与哪些病进行鉴别?
①慢性肾炎：无急性肾炎病史，高血压症状不明显。
②急性肾功不全：无肾前性或肾后性诱因，无急性肾功衰退病史。
③尿路感染如肾盂肾炎：无尿路刺激症状和肾脏病变体征。
④肾病综合征：无白蛋白＜30g／L，蛋白尿＞3.5g／d的检查结果。
(3)进一步检查最重要的是哪些?
以血肌酐、尿素氮水平最重要，详细了解肾功能改变。另外，X线片看骨质改变，血气分析观测水电紊乱有无等也为必要。
(4)写出治疗原则。(湖南医大2000)
全面查体，明确诊断，特别是蛋白尿的原因。
输液适量，保证营养，加强饮食。
减免诱因，防止感染。
其他对症治疗，必要时输血(因Hb45g／L较为严重)。
2.患者女性，因乏力，纳差，恶心，全身疼痛5个月入院，查体可见消瘦，轻度贫血貌，骨骼无压痛，实验室检查：尿蛋白十，pH6.0，WBC3~10／HP，血Hb9.2g／dL，血K+3.0mmol／L，Na+139mmol／L，U—BFC0315mmHg，水Femoi1.1％，X线片显示骨质疏松，写出该例患者的主要诊断和处理原则。(协和医大1996)
诊断：慢性肾功能不全：水电酸碱平衡紊乱，低钾血症
治疗原则：详细查体，必要化验检查(特别是肾功能)，明确诊断。①寻找原发病；②饮食治疗；③纠正水电紊乱，纠正低钾血症；④纠正骨营养不良；⑤预防感染；⑥必要时透析治疗。
自测题及模拟训练题
一、填空题
1.糖尿病肾病早期的蛋白尿为蛋白尿，淀粉样变可导致蛋白尿，抗生素造成的肾损伤的蛋白尿类型为蛋白尿。
2.肾病综合征并发症有、、、、。
3.使狼疮肾炎的长期肾功能稳定率提高的药物是，其副作用有、、、、、。
4.甲基强的松龙冲击疗法一般为每次应用mg，每周次，连续应用周。
5.急性肾小管坏死的治疗原则有6点：(1)，(2)，(3)，(4)，(5)，(6)。
二、名词解释
1.等渗性脱水
2.白金耳现象
3.反流性肾病
三、选择题
A型题
1.尿毒症高血钾症最有效的治疗方法是
A.立即给予10%葡萄糖酸钙
B.立即给予5%碳酸氢钠
C.给予高渗葡萄糖加中和量胰岛素
D.进行血液透析
E.口服钠型阳离子交换树脂
2.女性，23岁，半年来浮肿、少尿、贫血貌，BP16/10.7kPa(120/80mmHg)，尿蛋白定量3.6g/24h，红细胞10～15/HP，白细胞5～10/HP，1～2颗粒管型，Hb60g/L，血白细胞3×109/L，血小板60×109/L，血清蛋白电泳，γ球蛋白升高，BUN及HCO-3正常，可能的诊断是
A.肾病综合征
B.慢性肾小球肾炎，急性发作
C.慢性间质性肾炎
D.肾淀粉样变
E.狼疮肾炎
C型题
1.急性链球菌感染后肾小球肾炎
A.肾小球源性血尿
B.混合性血尿
C.两者均有
D.两者均无
K型题
1.痛风肾的临床特点是
①血尿酸明显升高
②可伴关节红、肿、热、痛
③男性多见
④由尿酸盐沉积于肾小管所致
2.慢性肾功能不全伴肺炎时不宜选用的药物是
①新青Ⅱ
②妥布霉素
③红霉素
④丁胺卡那
四、问答题
1.何谓蛋白尿?按发生机制蛋白尿可分为几类?
2.请简述巯甲丙脯酸试验及其阳性标准。
3.请列出五种常见的继发性肾病综合征及其主要临床特点。
4.试述微小病变性肾小球肾炎的病理特点。
5.试述毛细血管内增生性肾小球肾炎的病理特点。
答案与题解
一、填空题
1.肾小球性溢出性肾小管性
2.感染血栓和栓塞性合并症高脂血症的影响营养不良肾功能损伤(特发性急性肾功能衰竭)
3.环磷酰胺骨髓抑制性腺抑制脱发出血性膀胱炎消化道反应肝功损害
4.100033
5.保持液体平衡纠正电解质失衡纠正代谢性酸中毒防治感染高营养疗法透析疗法
二、名词解释
1.等渗性脱水：是指这样一种脱水状态，即水与电解质成比例丢失，体液为等渗状态，血钠在正常范围内。
2.白金耳现象：为系统性红斑狼疮伴肾小球病变时，肾小球内免疫复合物沉积，不规则的大块内皮下沉着物可使光镜下肾小球毛细血管袢呈铁丝圈(白金耳)样。
3.反流性肾病：是指尿液从膀胱沿输尿管逆流入肾内导致的肾器质病变和肾功能损害。
三、选择题
A型题1.D2.E
C型题1.A
K型题1.A2.C
四、问答题
1.何谓蛋白尿?按发生机制蛋白尿可分为几类?
正常人尿中可有少量蛋白质，当尿中蛋白质增加＞150mg/24h时称为蛋白尿
按发生机理可以分为肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、组织性蛋白尿、分泌性蛋白尿。
2.请简述巯甲丙脯酸试验及其阳性标准。
巯甲丙脯酸试验首先应停用所有药物2周，给予普通或高盐饮食。试验时病人可取卧位、半卧位或坐位(在试验过程中不能变换体位)。在血压稳定后(一般10～20分钟后)取血测PRA，口服巯甲丙脯酸25mg，1小时后测血压和PRA。阴性标准为：
(1)舒张压降低≥15%。
(2)服药前每小时PRA≥5ngAI/ml，服药后每小时PRA≥10ngAI/ml。
(3)服药后每小时PRA比服药前高4ngAI/ml或高2.2倍。
3.请列出五种常见的继发性肾病综合征及其主要临床特点。
(1)紫癜性肾炎：多见于青少年病人具备皮疹、紫癜、关节痛、腹痛等过敏紫癜特征，常在皮疹出现后1～4周内发生肾损害又符合肾病综合征诊断，病理免疫荧光以IgA沉积为主。
(2)狼疮性肾炎：多见于青年妇女，多发生皮疹及关节痛，血ANA、AdsDNA及抗Sm抗体可阳性。
(3)糖尿病肾小球硬化症：多发生于糖尿病10年以上的病人，有糖尿病性眼底改变。
(4)多发性骨髓瘤肾病：血清单克隆免疫球蛋白显著增高及尿本周蛋白持续阳性有利于诊断。临床上对肾病综合征年龄在40岁以上，贫血明显且与肾功能损害不相称，有高尿酸血症、高钙血症者应怀疑此病。
(5)淀粉样肾病：病人同时有心肌肥厚、心律失常及心衰、肝脾肿大、皮肤苔藓样、粘液性水肿等，确诊有赖于肾活检。
4.试述微小病变性肾小球肾炎的病理特点。
微小病变的病理特点为：
(1)光镜下无明显病变或仅有轻微病变，肾小球毛血管基底膜正常，有时伴有系膜细胞和系膜基质的极轻度的节段性增生。
(2)免疫荧光多数表现为阴性反应。有时在系膜区和肾小球血管极处有IgM沉积。
(3)电镜主要病变表现于肾小球上皮细胞。上皮细胞肿胀，空泡变性及吸收性蛋白滴沉积，上皮细胞足突广泛融合消失以及假绒毛变性，并可呈现空泡变性及肪脂变性。
5.试述毛细血管内增生性肾小球肾炎的病理特点。
毛细血管内增生性肾小球肾炎急性期的病变特点为：
(1)光镜下所有肾小球的全部毛细血管袢均受累及，肾小球体积增大，肾小囊变窄，细胞增多，严重时毛细血管管腔闭塞。
(2)免疫荧光IgG和C3呈粗颗粒状沿毛细血管壁沉积，有时也见于系膜区。
(3)电镜与光镜所见类似，基底膜外侧或上皮细胞下可见大块电子致密物，称为驼峰状电子致密物沉积。
医学考研肾内典型例题、考题分析(三)
网络资源 免费考研网/2009-01-14
相关话题/
领限时大额优惠券,享本站正版考研考试资料!
优惠券领取后72小时内有效，10万种最新考研考试考证类电子打印资料任你选。涵盖全国500余所院校考研专业课、200多种职业资格考试、1100多种经典教材，产品类型包含电子书、题库、全套资料以及视频，无论您是考研复习、考证刷题，还是考前冲刺等，不同类型的产品可满足您学习上的不同需求。 ...考试优惠券 本站小编 Free壹佰分学习网 2022-09-19
