病理学部分（6版教材 P248—263）

      （二）类风湿性关节炎

    类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是以多发性和对称性增生性滑膜炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病。由于炎症的加剧和缓解反复交替进行，引起关节软骨和关节囊的破坏，最终导致关节强直畸形。本病发病年龄多在25一55岁之间，也可见于儿童。女性发病率比男性高3一5倍。绝大多数患者血浆中有类风湿因子（rheumatoid factor，RF）及其兔疫复合物存在。

    1．病理变化

    （1）关节病变
    最常发生病变的关节是手、足小关节，其次肘、腕、膝、踩、髓及脊椎等也可被累及，多为多发性及对称性。组织学上，受累关节表现为慢性滑膜炎：①滑膜细胞增生肥大，呈多层，有时可形成绒毛状突起；②滑膜下结缔组织多量淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞
浸润，常形成淋巴滤泡；③血管新生明显，其内皮细胞可表达高水平粘附分子；④处于高度血管化、炎细胞浸润、增生状态的滑膜覆盖于关节软骨表面形成血管黯（pannus）。随着血管翳逐渐向心性伸展和覆盖整个关节软骨表面，关节软骨严重破坏，最终血管黯充满关节腔，发生 纤维化和钙化引起永久性关节强直。
    （2）关节以外的病变
    由于类风湿性关节炎是一种全身性疾病，因此多种器官组织可被累及。类风湿小结（rheumatoid nodule)主要发生于皮肤，其次为肺、脾、心包、大动脉和心瓣膜，具有一定特征性。镜卜，小结中央为大片纤维素样坏死，周围有细胞核呈栅状或放射状
排列的上皮样细胞，在外围为肉芽组织。有I/4患者可出现类风湿皮下结节。动脉可发生急性坏死性动脉炎。累及浆膜可导致胸膜炎或心包炎。

     2．病因和发病机制

    本病的病因及发病机制尚不清楚，可能与遗传因素、免疫因素及感染因素有关。研究结果表明，滑膜病变中浸润的淋巴细胞大部分是活化的CD4+T工，细胞。而CD4+TH细胞可分泌多种细胞因子和生长因子，从而激活其他免疫细胞（B细胞，其他T细胞）和巨噬细胞，后者可分泌一些炎症介质和组织降解因子。此外，IL-1和TGF-p可引起滑膜细胞和成纤维细胞增殖，刺激滑膜细胞和软骨细胞分泌蛋白水解酶和基质降解酶，导致滑膜和关节软骨的破坏。
    虽然细胞免疫在类风湿性关节炎中发挥主要作用，但有许多证据表明体液兔疫也参与其病变的发生。近80%患者存在IgG分子Fc片段的自身抗体，即类风湿因户，其可存在于血清或滑膜液中。血清中RF最主要的成分是IgM,亦有IgG. IgA和IgE等。RF的出现及滴度高低与疾病的严重程度一致，因而可作为临床诊断及预后判断的重要指标。血循环中的RF在本病发生中的意义尚不确定，但存在于关节的RF被认为是导致炎症反应的原因。滑膜液中IgG型RF（IgG一抗IgG）可形成免疫复合物，固定并激活补体，吸引中性粒细胞和单核细胞游出，通过m型变态反应引起组织损伤。导致T细胞激活或RF形成的原因尚不清楚，推测的感染因子包括EB病毒、支原体、小DNA病毒和分枝杆菌等，但尚无确切研究结果证实。

    （三）口眼干燥综合征

    口眼干燥综合征(Sjogren's syndrome）临床上表现为眼干、口干等特征，乃唾液腺、泪腺受免疫损伤所致。本病可单独存在，也可与其他自身免疫病同时存在，后者最常见的是类风 湿性关节炎、SLE等。
    1、病理变化
    病变主要累及唾液腺和泪腺，其他外分泌腺包括鼻、咽、喉、气管、支气管及阴道腺体也可受累。受累腺体主要表现为大量淋巴细胞和浆细胞浸润，有时一可形成淋巴小结并有生发中心形成，伴腺体结构破坏。泪腺结构破坏可导致角膜上皮千燥、炎症及溃疡形成（干
燥性角膜结膜炎）。唾液腺的破坏可引起日腔粘膜干裂及溃疡形成。呼吸道受累可导致相应的鼻炎、喉炎、支气管炎和肺炎。近25％患者（尤其是抗SS-A抗体阳性的患者）可累及中枢神经系统、皮肤、肾和肌肉。’肾脏病变主要表现为间质性肾炎伴肾小管运输障碍，与SLE不同，极少发生肾小球’肾炎。
    2、发病机制
     本病发病机制不明。研究结果提示，口眼干燥综合征是以腺管上皮为靶器官的自身免疫性疾病。高Y一球蛋白血症和抗核抗体及RF的存在表明B细胞功能过度，其原因 可能是TH细胞的作用。近年来发现两种特征性抗核糖核蛋白成分的自身抗体，分别命名为抗
SS-A和抗SS-B，对本病的诊断有参考价值。原发患者HLA-DR3出现频率增加，而伴有类风湿性关节炎的患者与HLA-DR4相关，提示原发及继发性干燥综合征的发病机制不同。

    （四）多发性肌炎

    多发性肌炎(polymyositis )罕见，是以肌肉损伤和炎症反应为特征的自身免疫病。可单独发生，或伴发其他自身免疫病，如硬皮病等。临床表现主要为肌肉无力，常为双侧对称，往往起始于躯干、颈部和四肢的肌肉。组织学上，主要表现为淋巴细胞浸润及肌纤维的变性和再生。本病的发生可能是由细胞毒性T细胞所介导。大多数患者有抗核抗体存在，其中抗t-RNA合成酶的JO-1抗体具有特异性。

    （五）硬皮病

     硬皮病（scleroderma )以全身多个器官间质纤维化和炎症性改变为特征。虽近95%的患者均有皮肤受累的表现，但横纹肌及多个器官（消化道、肺、肾和心等）受累是本病主一要损害所在，病变严重者可导致器官功能衰竭，危及生命，因而近来往往用更确切的名称一系统性硬化 症（systemic sclerosis）来取代硬皮病。本病可发生于任何年龄，但以30一50岁多见，男女 之比为1：30按其临床表现可分为两类：①弥漫性硬皮病，以广泛皮肤病变伴早期、快速进行性内脏受累为特征；②限制性硬皮病，皮肤病变相对局限，常仅累及手指和面部。内脏损伤出现晚，因此往往呈良吐经过。
    1、病因和发病机制
     本病病因不明。维化是本病的特征性病变，其启动可能与免疫系统激活、血管损伤及成纤维细胞活化有关。但三者之间的关系及相互作用机制尚不清楚。研究结果提示其过程可能是：识另11某一与本病相关的CD4+T细胞在皮肤内积聚并释放细胞因子，从而
激活肥大细胞和巨噬细胞，后者活化后可释放能激活纤维细胞的细胞因子和生长囚子，如IL-1、PDGF和FGF等，最终导致纤维化。
    高丙种球蛋白血症和抗核抗体的出现表明B细胞活化过度，两种自身抗体对本病具有相对特异性，一为抗DNA拓扑异构酶-1（DNA topoisomerase I）抗体（Scl -70），存在于70%－75%弥漫性硬皮病患者，而其他胶原病患者此抗体阳性率低于1%;另一为抗着丝点抗体，存在于60％一80％限制性硬皮病患者。有些学者认为，B细胞的活化与纤维化无关。
    硬皮病早期即可出现微血管病变。临床观察发现，100%的硬皮病患者指小动脉出现纤维化，可能由于内皮损伤的反复发生伴血小板凝集导致血小板源性生长因子的释放（如PDGF,TGF-β，引起管壁纤维化。其结果可造成管腔狭窄，从而导致组织缺氧而引起纤维化。

     2．病理变化

    （1）皮肤
    病变由指端开始，向心性发展，累及前臂、肩、颈、面部。镜下，疾病早期仅表现为真皮水肿，血管周围CD4+T细胞浸润。随着病变的发展，真皮中胶原纤维明显增加，表皮萎缩变平，附属器萎缩消失，真皮内小血管壁增厚、玻璃样变（图10-2）。有时可出现局灶性或弥漫性皮下组织钙化，尤其是限制性硬皮病患者更易发生钙化（calcification），并可出现雷诺现象（Raynaud's phenomenon）、食管蠕动障碍 （esophageal dysmotility）、手指硬皮病（sclerodactyly）和毛细血管扩 张（telangiectasia），即CREST综合征。晚期手指细而呈爪状，关节活动受限，有时指端坏死甚至脱落。面部无表情呈假面具状。
   （2）消化道
     约80%患者消化道受累，主要表现为管壁进行性萎缩和纤维化，伴血管周围淋巴细胞浸润，小血管壁进行性增厚。
   （3）肾
    叶间小动脉病变最为突出，表现为内膜粘液样变性，伴内皮细胞增生及随后的管壁纤维化，引起管腔明显狭窄，部分病例伴有细动脉纤维素样坏死。约50%患者死于肾功能衰竭。
   （4）肺
    可出现弥漫性间质纤维化，肺泡扩张、肺泡隔断裂，形成囊样空腔，本病是造成蜂窝肺的重要原因之一。
    此外，关节和骨骼肌也可受累，导致关节周围结缔组织硬化和肌肉萎缩。