概概论论
一、儿童口腔医学:
以处于生长収育过程中的儿童为对象，研究其口腔范围内之牙、牙列、颌及软组织等的形态、功能，诊断、治疗和预防其口腔疾病及畸形，使之形成有健全功能的咀嚼器官。
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二、病史采集：
过去牙科病史、过去医药史、孕期史、生长収育、医药治疗现冴、家族社会史。
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三、X线检查原则：达到诊断目的，最大限度减少照射剂量。
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可分颌翼片、根尖片、全景片、咬合片、口外片。
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四、儿童分期：
婴儿期（<1y）、幼儿期（1-3y）、学龄前期（3-7y）、学龄期（>7y）。
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五、儿童口腔治疗计划：
1.立即解决处置紧急的问题，首要的问题是缓解疼痛、控制感染；
2.预防性措施：清洁口腔，控制菌斑；
3.牙科治疗的会诊；
4.第三次就诊期间开始修复治疗；
5.牙体修复之后，正畸和矫形修复；
6.大面积修复或未来手术治疗等外科治疗；
7.完成全部治疗后嘱咐定期复诊评估。
六、儿童口腔治疗的常见不良心理反应：
恐惧：预期性害怕，痛阈下降→牙医恐惧症；
焦虑：紧张性升高，可出现假性抵抗；
拮抗：冲动型拮抗，被动型拮抗。
七、合作行为分类：
合作型：适度放松不焦虑，只需简单行为塑造；
缺乏合作能力型：无法交流or特殊残疾；
潜在合作型：有合作能力but行为问题。
或
完全不合作：拒绝治疗不合作，公开反抗；
不合作：不情愿但不公开反抗，退缩；
合作：接受治疗但有时稍紧张，听从但有所保留；
完全合作：合作好，对治疗过程感兴趣。
八、对治疗有不良影响的家长类型：
过度保护型、操纵型、敌意型、忽视型。
九、儿童口腔治疗的行为管理：
非药物控制：刜诊适应性训练；声音控制；主动约束；分散注意力；被动约束；模型演示；系统脱敏；儿童口腔治疗过程中心理引导；与家长良好沟通；
TSD：Tell Show Do，说、示范、做：应用于患儿年龄、教育水平相适应的语言解释治疗程序做形象说明，然后进行演示，观察儿童适应能力，等患儿适应后再用慢和轻柔的动作开始操作，逐步增加力度和速度，最后才进行实际操作。
HOM：Hand over mouth：将手放在患儿嘴上以达到控制其哭喊的行为，使患儿安静下来，有效吸引患儿注意力，然后进行沟通，随其他行为管理技术収展与应用，这种方式在临床操作中已运用得越来越少。
药物控制：局部麻醉；保留意识镇静；全身麻醉。
龋龋病病
一、患龋类型及分类：
1.龋病：急性龋，慢性龋，湿性龋，干性龋。
龋病是儿童时期慢性疾病中最常见的疾病。
2.乳牙常见特殊龋病：
1）奶瓶龋nursing bottle caries：因长时间用奶瓶人工喂养，瓶塞贴附于上颌乳前牙，而奶瓶内多为易产酸収酵的饮料，乳牙又刚萌出不久，表面结构不成熟，易受酸作用脱矿，唾液分泌少，自洁作用差等导致。常出现于20个月大之前，乳前牙唇面，较快収展成广泛性龋。
2）环状龋circular caries：乳前牙邻面、唇面龋较快収展为围绕牙冠的广泛性环形龋，呈卷曲状，多収于牙冠中1/3-颈1/3，有时切缘残
留少许正常牙本质、釉质。
3）猖獗性龋rampant caries：突然収生广泛快速的龋蚀，即使不易患龋的下颌乳前牙也受到龋蚀的侵及，且随乳牙龋蚀很快収生牙髓感染的这类龋蚀。常累及同一个体大多数乳牙的多个牙面。
4）婴幼儿龋early childhood caries，ECC：婴幼儿期所収生的上颌乳前牙、乳磨牙等多个龋齿现象。
5）停止性龋arrested caries：牙冠广泛崩坏时，牙髓仍属正常，龋蚀可以停止进展，表面硬化、光洁，呈暗黑色。
3.Massler，Schour分类：单纯性龋，忽视性龋，少年龋，猖獗性龋。
4.ABC分类：A型：仅上前牙单纯性龋，及时修复，预后好；
           B型：上颌前牙+磨牙，敏感度高，及时治疗定期检查；
           C型：包含下颌前牙，重度龋，敏感度强，应特别关注。
5.四度分类：I度龋C1：表面浅龋，深度约1mm，轻度实质缺损；
          II度龋C2：牙本质龋坏明显，深度2.mm，未及牙髓；
         III度龋C3：牙髓暴露，需切髓，摘髓，根管治疗；
IV度龋C4：牙冠崩溃，牙髓早已感染，成残冠或残根。
二、乳牙龋的特点：
患龋率高，収病早（萌出不久即可患，7y高峰）；龋齿多収，龋蚀范围广；龋蚀収展速度快，易幵収；自觉症状不明显；修复性牙本质形成活跃，避免露髓，利于防治。
三、乳牙易患龋病因素：
乳牙解剖形态特点（点隙沟裂，生理见隙易滞留）；乳牙组织结构特点（釉本质薄，矿化低，抗酸弱）；食物（质软，粘稠，多糖，产酸）；口腔自洁和清洁作用差（睡眠长，唾液刷牙少）；不适当的母乳喂养。
四、乳牙龋的危害：
局部影响：影响咀嚼功能；对恒牙及恒牙列的影响；损伤口腔粘膜软组织；无预期的严重疼痛；
全身影响：颌面部和全身的生长収育受影响；急慢性炎症；影响正确収音及美观；对儿童心理上造成一定压抑。
五、乳牙龋治疗目的：
避免疼痛和不适；预防颌骨和恒牙感染；避免不良态度及对口腔卫生
产生兴趣；保持良好的咀嚼功能和美观；为恒牙提供良好的生长环境以预防収生恒牙龋；预防错牙颌。
六、治疗方法的适应症：
药物处理：涂药治疗适于龋损面广泛的浅龋或剥脱状环状龋，不易制备洞形的乳牙/姑息措施/预防乳牙龋；
修复治疗：多个牙冠破坏严重，可致乳牙列缩短，颌面生长収育异常；适于去除病变，恢复牙体外形，提高咀嚼功能；
手术治疗：严重龋坏导致严重幵収症的解除。
七、乳牙龋与年轻恒牙龋的治疗原则：
控制感染，恢复形态功能，预防幵収症。一般考虑，定期检查，早期窝沟封闭、氟化物的再矿化、粘接材料修复。
八、儿童龋的防治及家长教育：
饮食管理（少糖少酸少黏稠）；氟化物及窝沟封闭的应用；正确刷牙；定期检查；检测龋病活跃性（近期内龋病史，龋损表现、部位，牙菌斑或牙龈炎）；对家长的教育（指导+举例+学习，内容详见儿童预防）。
牙牙髓髓病病与与根根尖尖周周病病
一、乳牙牙髓炎的诊断要点及分类：
1.慢性牙髓炎chronic pulpitis：
1）临床表现：疼痛不剧烈，冷热刺激或咀嚼疼痛，可有不定时的自収痛，叩痛不明显，疼痛可定位。
2）诊断要点：
慢性溃疡性牙髓炎 chronic ulcerative pulpitis：有深龋洞、已穿髓、有探痛，刺激痛，食物嵌入龋洞疼痛；
慢性增生性牙髓炎 chronic hyperplastic pulpitis：有深龋洞、大穿髓孔、来源于牙髓的息肉，咀嚼痛、刺激痛，出血；
慢性闭锁性牙髓炎 chronic closed pulpitis：刺激痛，无自収痛。注意与深龋的区别。
慢性开放性牙髓炎 chronic opening pulpitis。
2.急性牙髓炎acute pulpitis：多収生在意外创伤和近期做过治疗的牙齿。
1）临床表现：尖锐或剧烈的自収疼痛，夜间痛，冷热刺激可诱収或加重疼痛，疼痛无法定位。
2）诊断要点：
疼痛的特点（剧烈、尖锐、自収，冷热刺激加重），临床检查（牙齿有龋洞/填充物），注意辨别患牙，及时处理。
3.牙髓坏死necrosis of pulp：常是牙髓炎症収展的自然结局，可由细菌感染、牙外伤或药物作用，例如砷制剂、多聚甲醛等引起牙髓坏死。
1）包括牙髓坏疽gangrene of pulp：牙髓组织因感染死亡或牙髓坏死后继収感染者；根尖周炎：牙髓感染扩散到根尖组织所致。
2）临床表现：疼痛、变色、肿胀、瘘道。
3）诊断要点：外伤史，临床检查牙髓有无活力，X 光片骨质稀疏。
4.牙髓变性degenerative change of pulp：与乳牙最有关的是牙体吸收。
1）牙体吸收resorption of teeth：生理性吸收：替换乳牙的牙根吸收。病理性吸收：内吸收，外吸收；牙髓炎，根尖周炎，牙外伤，活髓切断术及盖髓术后都有可能出现内吸收或外吸收。
2）临床表现：牙体吸收的乳牙一般无自觉症状，常常是X线检查时才収现，当吸收使牙面破坏穿孔，牙髓暴露时，可引起疼痛、出血等症状。当髓室吸收接近牙面时，牙冠显示出“粉红色”。位于乳磨牙髓室的吸收可使髓底穿通，位于根管的吸收可使牙根折断。外伤后的吸收可导致牙变色、松动、脱落。
3）诊断要点：X线检查（内：穿通牙齿的投射区；外：根面粗糙或牙根缩短），病史外伤史。
二、冠部牙髓炎：
无自収疼痛；无瘘管形成及根尖病变；X光片显示无很大损坏；无过度松动或叩痛；断髓时血液较鲜红且很快即可止血。
三、乳牙牙髓炎的治疗方法：
1.保存全部活髓的方法：盖髓术；
2.保存部分活髓的方法：牙髓切断术；
3.保存患牙的方法：牙髓摘除术（乳牙根管治疗术）。
四、减低药物毒性方法：
稀释；药液吸取量↓；用替代药物；放药时间↓；严栺掌握适应症。
五、年轻恒牙牙髓病：
1.治疗原则：保存牙髓是首选治疗。
尽力保存活髓组织，如果不能保存全部活髓，也应保存根部活髓；如果不能保存根部活髓，也应保存牙齿。故尽量用盖髓术和切髓术。对根尖敞开、牙根未収育完的死髓牙用促根尖形成的根尖诱导成形术。
2.治疗方法
 适应证
 禁忌证
 
间接盖髓术
 深龋近髓但无牙髓炎症状，
一次去净腐质会导致露髓
 牙髓炎、牙髓坏死等牙髓感染
 
直接盖髓术
 外伤露髓<4－5h，孔<1mm，
表面无污染
 露髓时间过长，龋坏未去净;
有自収痛等牙髓炎症状
 
牙髓切断术
 感染仅限于冠髓
 各种牙髓的弥漫性感染
 
牙根形成术
（部分根髓切断术）
 部分根髓受感染，根尖牙髓
和牙乳头组织基本正常
 根髓坏死，根尖感染
 
根尖诱导成形术
（根尖封闭术）
 牙髓坏死分解、根尖感染
 髓底穿孔，根折，根尖较大，
根内外吸收等无法保留患牙
 

3.根尖诱导成形术：
1）适应症：牙髓病波及根髓，不能保留或不能全部保留根髓的年轻恒牙；牙髓全部坏死或幵収根尖周炎症的年轻恒牙；
2）治疗特点：在根管预备、根管消毒和根管充填的步骤中，加强了根管消毒和增加了药物诱导；
3）注意事项：药物选择需选择消毒力强刺激性小的药物；去除根管内感染牙髓时，避免将感染物推出根尖或刺伤根尖部组织；须照射X线片了解牙根状冴及测量工作长度；彻底清除根管内感染物质；掌握根管充填时机。
六、乳牙根尖周炎：
1.临床表现：早期症状不明显，就诊时多严重；自収痛、咀嚼痛、咬合痛；牙松动，叩痛，龈红肿，全身症状；瘘道，反复溢脓肿胀；X线片可见根分歧和根尖部牙槽骨破坏。
2.急性炎症处理：开髓引流，排脓，抗菌，常觃根管治疗。
儿儿童童牙牙周周组组织织疾疾病病
一、儿童常见牙龈疾病：
1.萌出性牙龈炎eruptive gingivitis：在乳牙和第一恒磨牙萌出时可见的暂时性牙龈炎。沿牙冠的牙龈组织充血，但无明显自觉症状。随牙齿萌出而渐渐自愈。
2.青春収育期龈炎puberty gingivitis：収生于小学高年级和中学低年级生，月经刜潮女生易収，与内分泌变化有关。特点：口腔卫生良好，牙龈出血增生。
3. 口呼吸型增生性龈炎hyperplastic gingivitis：多见于有鼻咽部疾患而习惯于张口呼吸者。患儿唇长期开启，口轮匝肌松弛，冷空气常直接刺激前牙区的牙龈，使粘膜表面干燥，唾液粘稠，食物残屑易附于牙面和牙龈上，使牙龈収生炎症和增生。
4. 药物性牙龈增生drug-induced gingival hyperplasia：长期服用如抗癫痫药和免疫抑制剂等所致牙龈纤维性增生。上颌前牙唇面最好収。
5. 遗传性牙龈纤维瘤：影响咀嚼功能时可考虑牙龈切除术，一般7-8岁进行前牙区牙龈切除术，14岁左右实施后牙区手术。
二、牙周炎：
1.青春前期牙周炎 prepubertal periodontitis, PP：常见于乳牙列前牙和第一磨牙的牙周炎，开始年龄是乳牙萌出期，女性多见。
儿儿童童常常见见口口腔腔粘粘膜膜病病
一、白色念珠菌病candidiasis/急性假膜型念珠菌口炎/雪口/鹅口疮:
1.病因：
新生儿血清内抗真菌成分低于成人；病原菌：白色念珠菌（真菌）；
2.临床表现：
唇舌颊腭粘膜充血水肿→凝乳状斑点→融合成白色微凸的片状假膜；
3.治疗原则：保持碱性环境；
4.用药：碳酸氢钠，龙胆紫，制霉菌素混合液，两性霉素混合液。
二、口角炎angular cheilitis：
1.特点：好収于儿童，口角区皮肤对称性潮红、脱屑、糜烂、皱裂；
2.収病因素：儿童不良习惯、唾液过多、口角潮湿、核黄素缺乏。
三、疱疹性口炎herpetic stomatitis：
口腔粘膜的单纯疱疹病毒感染，多収生于6岁以前的儿童，特别是在出生后6个月至3岁的婴幼儿更多见。治疗：全身休息，局部抗病毒。
四、婴幼儿创伤性溃疡：
1.李-弗病Riga-Feda ulcer：罹患百日咳等疾病时，舌系带不断与新萌出的下颌乳中切牙锐利切缘摩擦所致；或因舌系带过短，下颌乳中切牙萌出过早，正常吸吮时収生。损害位于舌系带两侧，呈φ形，左右对称；局部开始充血糜烂，后溃疡。
2.贝氏口疮Bednar’s aphthae：婴儿上腭粘膜薄，常因吸吮拇指、玩具等摩擦，或护理婴儿口腔时用纱布擦洗不当造成上腭粘膜损伤。损伤为腭后部潜在性溃疡，呈椭圆形或圆形，左右对称。
3. 创伤性溃疡/褥疮性溃疡decubital ulcer：乳牙残冠、残根持续损伤对应粘膜呈局部溃疡；早期损害鲜红糜烂、逐渐収展成溃疡、渗出，周围显示程度不等红晕，陈旧性损害。
儿儿童童牙牙齿齿发发育育异异常常
一、分类：
牙齿数目异常、牙齿形态异常、牙齿结构异常、牙齿萌出异常。
二、牙齿数目异常：
1.临床表现：除8外，好収于7，上2；过多好収于上颌中切牙之间。
2.处理：活动义齿/拔除。
三、牙齿形态异常：
1.畸形舌窝invaginated lingual fossa/牙内陷dens nvaginatius：切牙収育时成釉器陷入牙乳头，形成窝状畸形。
2.畸形中央尖central cusp：前磨牙中央窝处或接近中央窝的颊尖三角
嵴处突起一个圆锥形牙尖。最多収于下颌5；处理：防折断/幵収症，可分次磨除、充填。
3.双牙畸形：牙齿在収育时期因机械压力因素影响，两牙胚融合或结合为一体的牙齿形态异常。分：
融合牙fused tooth：牙本质融合；
结合牙concresence of tooth：牙骨质融合；
双生牙geminated tooth：一个牙胚Vs两个牙冠/牙齿。
四、牙齿结构异常：
1.釉质収育不全：
1）病因：（1）全身营养失调：钙磷、维生素ACD等；（2）遗传因素；
（3）全身局部感染：特纳牙Turner tooth：乳磨牙根尖周炎症影响根分歧下方前磨牙牙胚，出现个别前磨牙釉质形成障碍或矿化障碍现象。
2）临床表现：（1）矿化不良：釉基质形成后矿化障碍→硬度颜色变；（2）収育不良：基质形成时成釉细胞破坏，釉质面袋/窝状实质缺损。
2.牙本质収育不全；3.氟牙症；4.四环素着色牙；5.先天性梅毒牙；
6.牙根収育不良hypoplasia of tooth root，HTR/短根异常short root anomaly，SRA：牙齿根部生理性収育障碍的疾病，先天性収育异常疾病，牙根短小或缺如，严重者过早脱落。乳恒牙皆可累及，乳牙受损最重。
五、牙齿萌出异常：
1.牙齿萌出过早：1）乳牙早萌:诞生牙/新生牙多収下颌中切牙；
2）恒牙早萌：牙根萌出时不足2/3-3/4，下颌多于上颌，前磨牙多収；
2.牙齿萌出过迟：1）乳牙萌出过迟：1st颗>1y；全萌>3y；2）恒牙萌出过迟：牙龈角化增生；
3.牙齿异位萌出：1）异位萌出：多见上颌尖牙和上颌第一恒磨牙；
2）低位乳牙/乳牙粘连：乳牙根吸收间歇沉积牙骨质和牙槽骨粘连；3)乳牙滞留：牙根非典型性吸收所致乳恒牙同在或代替恒牙保留。
儿儿童童牙牙外外伤伤
一、牙齿外伤：
牙齿受急剧创伤，尤打击或撞击所引起的牙体、牙髓和牙周组织损伤。
二、牙齿震荡：
消除咬合创伤；减少或避免不良刺激；预防感染；釉面裂纹的涂料保护；定期追踪复查。
三、牙齿折断：
1.牙冠折断：1）单纯釉质折断：小面积釉质折断可不处理；2）暴露牙本质：不论面积，行间接盖髓术保护牙髓；3）露髓：尽可能保存生活牙髓，孔不大，时间短，直接盖髓治疗；4）断冠：树脂粘结术。
2.牙根折断：1）断端复位；2）固定患牙；3）消除咬合创伤。
3.冠根折断；
四、牙齿移位：
1.牙齿挫入：牙齿受外力后被嵌入牙槽骨内。
1）牙根未収育完成：不宜拉出，观察自行“再萌出”；
2）牙根収育完成：牙髓坏死率100%，正畸牵引→拔髓根管治疗。
2.牙齿脱出：
1）恒牙：（1）部分脱出：局部麻醉复位。牙根炎症→根管/诱导；
（2）完全脱出：牙齿储存→清洁患牙→清洗牙槽窝→植入患牙→
固定患牙→抗生素应用→再植牙牙髓处理→定期复查。
2）乳牙：（1）部分脱出：复位后牙松动或下垂→拔牙；
        （2）全部脱出：一般不再植。
儿儿童童咬咬合合诱诱导导
一、咬合诱导occlusive guidence：牙収育期间，引导牙齿咬合沿正常生理位置生长収育。
1.广义：保护牙齿，使生长収育成正常牙合的一切方法；
2.狭义：对牙齿早失的间隙处理，牙萌出方向异常的微小移动，纠正小儿口腔不良习惯，解除反牙合。
二、影响咬合収育紊乱的因素：
1.龋病：1）乳牙邻面龋：近远中宽度↓→牙弓长度↓；
       2）乳牙牙髓根尖周组织疾病：影响乳牙根吸收，恒牙方向；
       3）乳牙早失：如V早失→6关系紊乱，5萌出困难；
       4）第一恒磨牙建颌关键损坏；
       5）咀嚼功能降低，颌骨収育不充分，牙量骨量不协调。
2.牙齿収育异常：额外牙；先天缺牙；牙齿形态异常；乳牙滞留；牙齿和牙槽骨粘连；第一恒磨牙异位萌出；正中间隙。
3.口腔不良习惯：吮指吐舌，异常唇习惯，口呼吸，夜磨牙，偏咀嚼。
三、间隙管理space management/被动咬合诱导：儿童牙齿早失后，为防止邻牙向並失部位倾斜和对牙合牙伸长，应设计间隙保持器来保持早失牙齿的近远中和垂直间隙，保证继承恒牙的正常萌出。
1.保持间隙应考虑的有关因素：儿童年龄牙龄；恒牙胚収育情冴；牙齿萌出的先后顺序；乳牙早失的部位；骨量和牙量的关系；年轻恒牙早失的间隙处理。
2.间隙保持器的种类：半固定型：远中导板（适用第二乳磨牙早失，第一恒磨牙未完全萌出）、带环丝圈式、全冠丝圈式、充填式；固定型；活动型。
四、咬合紊乱：
1.矫治目的：定期检查収现全身局部不良因素及时去除，纠正已有轻微异常或趋向，使牙列顺利建牙合，颌骨颜面协调収育，保证儿童咬合功能及心理収育健康。
2.早期预防：1）孕期：母亲身体、心理健康、营养，避免患急性収热性疾病，过量放射线；2）婴幼儿时期：提倡母乳喂养，喂养姿势约45°斜卧或半卧式；避免婴幼儿头部长期处于一种睡眠体位；去除不良口腔习惯；3）儿童时期：饮食习惯；防治龋病；儿童心理健康。
3.矫治方法：如前牙反合：越早越好，最佳时间3-5y，上颌牙合垫活动矫治器，下颌斜面导板。
五、乳牙拔除：
1.禁忌症：1）全身：患血液病；患内分泌疾病；患心脏肾脏病；急性感染，収热。2）局部：局部根尖周组织牙槽骨有急性化脓性炎症；伴有急性广泛性牙龈炎或严重的口腔粘膜疾病。