第二章 生长发育

第一节 生长发育分期及各期特点

一、按年龄阶段分期

  1、胚芽期：最易受基因变异和环境有害因素的影响，严重的刺激可引起流产或妊娠终止，轻度的刺激则诱发胎儿先天畸形。孕妇服用肾上腺皮质激素，可导致无脑儿或唇、腭裂。（常识）

  2、胎儿期（新版与胚芽期合并）

  3、新生儿期：胎儿离开母体后的变化在乳牙钙化进程上留有记录，即在乳牙冠部同一时期发育的釉质上，出现较明显的横线，称发育停止线（arrest line），又称新生线（neonatal line）

  4、婴儿期

  5、幼儿期：龋坏、牙外伤

  6、学龄前期：感染后的变态反应性疾病（根尖周病）、龋病

  7、学龄期：不良习惯、乳恒牙龋病

  8、青春发育期

二、牙列的临床分期

（一）牙列临床分期

   1、无牙期：出生至6~8个月，乳牙未萌出

   2、乳牙列形成期：6~8个月至3岁，乳牙开始萌出至20个乳牙全部萌出。

   3、乳牙列期：3岁至6岁，乳牙列完成至第一个恒牙萌出。

   4、混合牙列期：6岁至12岁，乳恒牙替换时期。

   5、恒牙列期：12岁以后，全部乳牙被替换进入恒牙列期。

（二）儿童时期的3个牙列阶段

1、乳牙列阶段：（6个月~6岁）乳牙开始萌出到恒牙萌出之前。

                维护乳牙的健康完好，促进颌骨和牙弓的发育

2、混合牙列阶段：（6~12岁）乳牙开始脱落，恒牙依次萌出，一直到全部乳牙被替换完毕。

                预防错畸形，早期矫治，诱导建立正常咬合关系

3、年轻恒牙列阶段：（12~15岁）全部乳牙被替换完毕，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出。

                保护保存第一、二恒磨牙

第二节 颅面骨骼和牙列的生长发育

一、颅面骨骼的生长

前囟：胎儿出生时，颅骨的骨缝由致密的纤维结缔组织膜连结，在额骨和顶骨间形成一个菱形的间隙，对边中点连线约1.5~2.0cm称前囟。

二、牙齿的发育

1、时间——经过生长期（蕾状、冒状、钟状期）、钙化期和萌出期3个阶段

2、顺序——牙齿萌出顺序比牙齿萌出时间更具临床意义。

乳牙——Ⅰ→Ⅱ→Ⅳ→Ⅲ→Ⅴ   

恒牙——6→1→2→4→3→5→7

3、牙齿萌出的变异——牙齿萌出时间存在着很大的个体差异。最常见，下颌第一前磨牙先于尖牙萌出，上颌第二前磨牙先于尖牙萌出。

生理性流涎：牙萌出时刺激三叉神经，引起唾液分泌量增加，但由于小儿还没有吞咽大量唾液的习惯，口腔又浅，唾液往往流到口外，形成所谓的生理性流涎。

三、牙列与咬的生长发育

1、无牙期（乳牙萌出前期）（ⅠA期）

  相当于第一乳磨牙处有上下颌接触，其余部分均无接触，下颌只有前后运动，无侧方运动

2、乳牙咬合完成前期（ⅠC期）

  出生后6~7个月牙齿开始萌出到2岁半左右全部乳牙萌出

3、乳牙咬合完成期（ⅡA期）

  2岁半左右乳牙全部萌出开始到6岁左右恒牙即将萌出

（1）乳牙列的生理间隙

（2）尖牙间距离增宽

（3）第二乳磨牙末端平面

（4）乳牙切缘和面的磨耗

4、第一恒磨牙或切牙萌出开始期（ⅡC期）

（1）第一恒磨牙的萌出

（2）第一恒磨牙的关系

5、第一恒磨牙萌出结束及恒前牙萌出期 （ⅢA期）

    （1）尖牙间距增加

    （2）磨牙间距的变化

    （3）牙弓向前生长

    （4）切牙向远中萌出

    （5）下切牙拥挤现象改善

6、侧方牙群替换期（ⅢB期）

    （1）乳恒牙侧方牙群牙冠近远中之差：剩余间隙。

    （2）侧方牙群的替换顺序

7、第二恒磨牙萌出期（ⅢC期）

第三章 牙的解剖形态与组织结构特点

第一节 乳牙的解剖形态

一、乳牙牙体形态的特点

  1、乳牙牙冠之色泽呈微青白色或近白色。

  2、乳牙牙冠按比例观察，近远中径

  3、较大,牙冠高度较短，牙颈部明显

  4、缩窄,牙冠在近颈部区有带状隆起

注：

  1、乳磨牙面的牙尖或发育沟不如恒牙那样有规则，较为复杂且小窝多。窝沟的类型可分为P、V、U、I、IK和C等6型

  2、乳牙之牙根与牙冠的长度比例较恒牙大，故乳牙显得很长。乳牙髓腔与牙体外形之大小比例，和恒牙相比，牙髓腔比恒牙大。乳牙冠宽短，牙颈部突出，牙根狭长

  3、上颌第一乳磨牙：牙冠呈四边形；上颌第二乳磨牙：牙冠颌面似菱形，颊舌径大于远中径；下颌第一乳磨牙：牙冠颊舌径小；下颌第二乳磨牙：其宽度在乳牙中是最大的，牙冠近远中径大于颊舌径，呈长方形

二、乳恒牙的临床鉴别※

  1、磨耗度：切嵴、牙尖磨耗明显。

  2、色泽：乳牙色白，而恒牙微黄，更显有光泽。

  3、形态：乳牙牙冠高度短，近远中径相对较大，牙冠近颈1/3处突出明显、颈部收缩等特点。

  4、大小：以同名牙相比，乳牙比恒牙小。

  5、排列：在完整的牙列中，可参考牙齿排列的次序以鉴别。

  6、X线片：显示根分叉度大、牙根生理性吸收、髓腔宽大等乳牙的特点以及继承恒牙牙胚的位置。

三、乳牙髓腔形态

相对来讲乳牙的髓腔较恒牙者大，表现在髓室大、髓室各个壁均薄、髓角高、髓室顶和髓角多位于冠中部，根管粗、根尖孔亦大。

（1）乳前牙的髓腔形态乳前牙髓腔与恒前牙髓腔相似，多为单根管，偶见下颌乳切牙根管

分为唇、舌向二根管。

（2）乳磨牙髓腔形态

   1、上颌乳磨牙颊侧髓角比舌侧髓角高，近中髓角比远中髓角接近面；

   2、上下颌第二乳磨牙近中颊角最接近面；

   3、乳磨牙根管口位置均靠近牙颈部髓腔之近远中壁和颊舌壁

   4、根管口间之距离第一乳磨牙比第二乳磨牙小，第二乳磨牙小比第一恒磨牙小

   5、乳磨牙通常都有三个根管：上颌乳磨牙有两个颊侧根管，一个舌侧根管；下颌乳磨牙有两个近中根管，一个远中根管。下颌第二乳磨牙有时可出现四个根管，其分布为近中两个根管，远中两个根管。

（3）临床意义：乳牙髓腔大，牙髓治疗效果好。由于乳牙髓腔壁薄、髓角又高，在制备洞形时，应注意保护牙髓，防止穿髓和穿出侧壁。乳牙根在替牙前3、4年即开始吸收，治疗时慎勿将吸收穿透的髓室底误认为是根管口。

第二节 乳牙的组织结构特点

一、釉质

乳牙的釉质，部分形成于胎儿时期，另一部分形成于出生后。在这两部分釉质之间

有一条明显的低矿化的生长线，即所谓新生线(neonatal hne)，这是由于婴儿出生时，环

境与营养发生明显变化，使这部分的釉质发育一度受到干扰的结果。以此线为界，近牙本质侧之釉质为出生前所形成，被称为出生前釉质(prenatal enamel)，近牙表面侧之釉质为出生后所形成，被称为出生后釉质(pobtnatal enamel)

二、乳牙牙根稳定期Stationary phase

自乳牙根形成至牙根开始吸收这一时期称乳牙根稳定期

临床意义：这是临床上牙髓治疗和根管治疗最有利的时期。（乳牙牙髓根尖周病治疗的最佳时期，乳牙反矫正时期）

三、乳牙的重要作用

  1、有利于儿童的生长发育

  2、有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成：乳牙的存在为继承恒牙的萌出预留间隙；乳牙对恒牙的萌出具有一定的诱导作用。

  3、有利于发音及保护心理

四、年轻恒牙

（1）定义：是指虽已萌出，但未达平面;在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙，称为年轻恒牙。尚未出龈之恒牙不称年轻恒牙。

（2）解剖特点及临床意义

1、牙冠高度低，牙根未完全形成，根尖孔漏斗状，髓腔宽大，根管壁薄。治疗原则：保髓，牙根正常发育。

2、年轻恒牙萌出不久，磨耗少，切缘发育结节、窝沟明显；窝沟龋预防为主

3、釉质：

     ①成釉细胞易受周围环境影响，发生釉质形成异常；

     ②釉质薄，矿化程度低，溶解度高，渗透性强，导致年轻恒牙龋蚀发展快多为急性龋。

     ③釉质羟磷灰石结晶小，结晶间有间隙，化学性不稳定，易于无机离子氟等结合；

     ④釉面横纹：釉质表面生长线所形成的细沟呈线条状横纹；

     ⑤釉小皮：刚萌出年轻恒牙釉质表面有薄薄的有机质膜覆盖，后经摩擦消除。

4、牙本质：无继发性牙本质；牙本质小管比成熟恒牙粗大，管周牙本质和管间牙本质矿化程度低，制备牙体时较敏感。

5、牙髓：未分化间叶细胞较多，纤维成分少，成纤维细胞多；冠部成牙本质细胞圆柱状，形成有细管结构的正常牙本质，根部成牙本质细胞立方形，形成无结构样牙本质；牙髓血管丰富，生活力旺盛，抗病、修复能力强，有利于控制感染、消除炎症—临床保髓；另牙髓活力强，炎症容易被局限呈慢性过程，加上牙髓组织疏松，根尖孔大、血运丰富，感染易扩散，应及时治疗。

6、成熟现象：年轻恒牙萌出后，表现为钙、磷、氟和氯的含量增加，CO32-减少，釉质渗透性减低，有机质含量减少，硬度抗酸性增强，比重增加，羟磷灰石结晶增大。

五、乳牙形态

 1.上颌乳中切牙  形态似上颌恒中切牙。牙冠：由唇面观虽形似其后继恒牙，但牙冠宽度大于高度。唇面呈平滑状，未见唇沟。近中缘和切缘呈直线状，远中缘和颈缘稍凸，切缘由近中略向远中颈部倾斜，近中切角稍小于直角，远中切角呈钝角而边缘稍呈弧状。颈线弯曲度小，唇面近颈缘处隆起，舌面位高、宽大，延伸近达牙冠之1／2处。舌向边缘嵴细、舌颈嵴隆起度不高，故舌窝较浅，不如恒牙明显。邻面呈以牙颈线为底边的三角形。接触点在近中面是近于切角处，在远中面是位于牙冠1／2至牙冠切端1／3处。

    牙根：为锥形单根，断面呈三角形，其边的大小是唇面最大，其次是近中舌面，最小

是远中舌面。牙根在根端1／2～1／3处起略向唇侧弯曲，根向之唇侧，在根端l／2部位

有一明显的纵沟。

    2.上颌乳侧切牙  与上颌乳中切牙相似，但显得小而稍窄长。牙冠：宽度明显小于高度。唇面比上颌乳中切牙稍为隆起，略呈弯凸面状。切缘由近中斜向远中，近中切角呈为一小圆角，远中切角呈圆钝状。舌向之边缘嵴不发达，舌窝浅，颈嵴发育尚好。邻面亦近似三角形，不如上颌乳中切牙被压扁状的程度。

    牙根：为单根，根面之唇侧无沟，根尖略屈向唇侧。

    3.上颌乳尖牙  形态与恒尖牙类似。牙冠：宽度较大，粗看唇面似为五边形。近中缘近似直线状，远中缘与颈缘稍呈凸状。牙尖不如恒尖牙牙尖那样尖锐，但长而大，约占牙冠长度的一半，牙尖偏远中，近中牙尖嵴长于远中牙尖嵴，此特点恰与恒尖牙相反。近中切角略高于远中切角，稍近颈部。此外，唇面轴嵴明显，并将唇面分为近中和远中两部分。舌面中央嵴不很明显，舌隆突偏向远中。邻面呈高大于底的三角形状，由邻面观看，牙尖偏唇侧。

    牙根：为三角锥形细长的单根，是乳牙单根牙中牙根最粗者，其唇面最宽，牙根较直，根尖不一定有特定的弯曲，根尖1／3处有发生向唇侧弯曲者，但发生率低于乳切牙。

    4.上颌第一乳磨牙  牙冠和牙根的形态明显地小同于其后继恒牙。

    牙冠：面呈四边形，颊舌径大于近远中径，近中部分的颊舌径较远中部分的颊舌径大。面颊侧缘与近中缘以锐角相交，与远中缘以直角状相交；面舌侧缘以钝角与近中缘相交，以直角状与远中缘相交。自颊尖和舌尖行向面中部之牙嵴宽，隆起也不如恒牙明显。近远中向的中央沟将颊舌侧牙尖分开。牙尖数有2尖型、3尖型和4尖型。颊面接近近中颈部处隆起，呈结节状，有颊面基底结节(tuberculum buceobasale)之称。舌面小于颊面而隆起。近中面似平面状，远中面稍隆起，比近中面小。牙颈部明显缩窄。

    牙根：共3个，为近中颊根、远中颊根和腭根。三根互相分开，三根中腭根最粗大。近中颊根和远中颊根均呈近远中向的扁平状。近中颊根比远中颊根长和大，且其近中面有纵向的浅沟。

    5.上颌第二乳磨牙  形态似上颌第一恒磨牙，而与其后继恒牙明显不一。牙冠：面似菱形，颊舌径大于近远中径。舌缘和远中缘似呈直线状，颊缘的近中部分突出，以圆弧状转向近中缘。有4个牙尖，近中舌尖最大，远中舌尖最小。近中颊尖比远中颊尖大，两颊尖大小之差异比恒磨牙明显。中央沟被连接远中颊尖和近中舌尖的斜嵴所切断。远中窝常呈沟状，往往与舌沟相通。颊面的结节状隆突不如上颌第一乳磨牙明显。近中颊尖大，颊沟偏向远中。舌面的舌沟深，近中舌尖大。舌面近中部有时可见隆起之结节，称之为卡氏结节(Carabelh’S tubercle)。古田提及卡氏结节在上颌第二乳磨牙的发生率为l0％左右。邻面中，远中面大于近中面，这与上颌第一恒磨牙正相反，后者是近中面宽大。牙颈部明显缩窄。

    牙根：共3个，为近中颊根、远中颊根和腭根，3个根互相分开，根尖可略弯曲。

    6.下颌乳中切牙  为乳牙中最小者，形态似下颌恒中切牙，但不如其所呈之细长状。牙冠：近远中径小。切缘呈水平状，唇面近切端1／2部平坦，其近中半部和远中半部的形状、大小大致相同。唇面颈部的隆起在偏近中处稍为明显。舌面边缘嵴细、低而不太明显，舌窝浅。舌面的近中缘、远中缘和颈缘似融合成一钝状的微微隆起。邻面呈三角形状，切端位于其长轴上。

    牙根：细长形，横断面如稍圆的三角形，牙根的唇面多见浅细的沟，近中面最宽。根

尖稍向唇侧弯曲。

    7.下颌乳侧切牙  比下颌乳中切牙稍大。形似上颌乳侧切牙，但近远中径和唇舌径均小。牙冠：切缘向远中倾斜，远中切角为一大圆钝角。舌面似为平坦，其远中边缘嵴比近中边缘嵴明显，舌窝浅。邻面呈细长的三角形，切端稍偏于此三角形之唇侧。

    牙根：为单根，呈近远中向扁的圆锥形。根面在远中舌面处有一纵沟，根尖微偏向唇侧。

    8.下颌乳尖牙  形似上颌乳尖牙，但显得细长。牙冠：高度稍大于宽度，牙尖比上颌乳尖牙的牙尖短，远中牙尖嵴比近中牙尖嵴长，升尖偏近中。舌面之嵴、缘均微弱，故舌窝浅。从邻面看，牙尖多与牙根的长轴一致。

    牙根：为单根，呈三角锥形，近远中径稍小于唇舌径。唇面及近中面有长形下凹。根尖l／3处向唇侧弯曲者之发生率少于上颌乳尖牙。

    9.下颌第一乳磨牙  外形与其后继牙恒明显不一。牙冠：面颊舌径小。由于颊面在近中部分明显地向舌侧倾斜，故近中部之颊舌径特别小。牙尖数有4尖型、5尖型和6尖型，以5尖型为多。牙尖中近中颊尖最大，远中颊尖最小。划分各牙尖的沟不明显。近中窝和远中窝较深。近中颊尖、近中舌尖之斜嵴发育明显，往往把近中窝和中央窝分开。颊面靠近近中颈部处有明显的结节，由此结节向近中颊尖有一钝的颊面嵴。舌面比颊面小，且其高度亦明显小于颊面，并有舌侧沟。邻面之近中面和远中面差异明显。近中面较平坦，高度低于远中而。远中面呈全面隆起状，面明最比近中面宽大。

    牙根：共2个，即近中根和远中根，近中根较长，均呈近远中向的扁平状，两根的分开

度大。

    10.下颌第二乳磨牙  形似下颌第一恒磨牙，其宽度在乳牙中是最大的。牙冠：近远中径大于颊舌径。牙尖数以5尖型为多，颊侧有3个牙尖，舌侧有2个牙尖，也有6尖型的。固有咬合面类似长方形。近中面和远中面大小之差小大。从近中面看，颊面明显地向舌侧倾斜。此牙体积大者易被误认为下颌第一恒磨牙，但下颌第二乳磨牙的近中颊尖、远中颊尖和远中尖的大小相差不大，而后者之3个牙尖中，以远中尖最小。颊面在近中颈部处可见磨牙结节，故牙颈缩窄尤为明显。位于近中颊尖和远中颊尖间之颊沟长且深。位于远中颊尖和远中尖间之远中颊沟较短。舌面的高度大于颊面。舌侧两牙尖大小差异不明显，与颊尖相比，较为尖锐。舌沟长但不如颊沟深。

    牙根：共2个，即近中根与远中根。均为近远中向的扁平状。少数牙有3个根，即

远中根再分为远中颊根和远中舌根。

第四章 牙齿发育异常

第一节 牙齿数目异常

一、个别牙缺失或部分牙先天缺失

[临床表现]：

(1)可发于乳牙列，也可发生在恒牙列，恒牙列较乳牙列多见。

(2)有明显种族差异

(3)好发牙位：第三磨牙,下颌第二前磨牙、上颌侧切牙和上颌第二前磨牙。最少缺失的是第一磨牙，其次第二磨牙。

(4)单双侧都可发生，通常对称分布。

(5)缺牙数目：2颗最常见，其次是1颗牙，缺牙5颗以上的较少见。

(6）乳牙缺失主要下颌乳切牙，上颌乳切牙，乳尖牙。

[鉴别诊断]：

1、埋伏牙  埋伏牙特点：无牙，但是有牙胚。

2、外伤导致牙缺失

[治疗原则]:恢复咀嚼功能，保持良好关系

二、牙齿数目过多

[伴有多生牙的综合征]：

1、颅骨锁骨发育不全，颌骨内常有多个埋藏的多生牙。

2、Gardner综合征，又称骨瘤肠息肉综合征，除骨瘤、肠息肉、皮肤多发性表皮样囊肿或皮脂腺囊肿外，颌骨内也可有多个埋藏多生牙。

3、口面指综合征(oro-facial-digitalsyndrome)

4、腭裂患儿。

[临床表现]: 
1、多生牙可在牙列中多生一个或几个牙，较少见于乳牙列，多见于混合牙列和恒牙列，其顺序是混合牙列＞恒牙列＞乳牙列。
2、发生部位，好发于上颌中切牙之间，其次是牙弓末端第三磨牙之后，称第四磨牙。前牙区多见，男性多于女性。

3、多生牙可位于颌骨的任何部位，有萌出口腔内的，也有阻生（占1／4），又常见在颌骨内呈明显的牙轴异常。多生牙可发生于牙弓外，唇颊侧和舌腭侧，有的甚至位于鼻腔、上颌窦内。
4、多生牙的形态变异很多，多数呈较小的圆锥形、圆柱形、三角棱形，其次为数尖融合形、结节形，也有与正常牙形态相似的

[危害]:

（1）影响恒牙的发育和萌出 ，恒牙迟萌或阻萌，出现牙间间隙、牙齿移位、邻牙扭转。

（2）与正常牙融合，或出现含牙囊肿，有的甚至引起邻牙牙根吸收。

（3）萌出于鼻腔、上颌窦内的多生牙也可出现相应部位的症状。

（4）有碍美观。

1、临床特征

①多生牙常位于    1     1   之间，偶见于上颌磨牙区和下颌双尖牙区，牙体小，呈锥体形，将两中切牙分离，影响美观，易嵌塞食物，易患邻面龋。

②个别牙缺萌常见    2   2   及   5    5     牙位→前牙间隙↑

③多数牙缺萌或全口无恒牙胚存在，可能系全身发育障碍及遗传因素有关，临床上不多见。

[治疗]：

为减少多生牙对恒牙或恒牙列的影响，应尽早发现，及时处理。

（1）萌出的多生牙应及时拔除。

（2）埋藏的多生牙，如果不产生任何病理变化，可以不处理。若需要拔除的，手术须小心，切勿损伤正在发育的切牙牙根。必要时，等切牙牙根发育完成后再拔除多生牙。

（3）当多生牙近似正常牙，或牙根有足够长度时，若因多生牙的存在造成正常切牙的牙根吸收或弯曲畸形，可拔除正常切牙而保留多生牙来代替正常切牙。

2、处理原则、方法

①拍X片。排除无法萌出的正常牙，证实确无恒牙胚存在，才能诊断为先天缺牙，对于缺牙儿童，视具体情况，进行正畸治疗或成年后修复。

②刚萌出牙，一旦发现多生牙，应及时拔除，留下间隙，自行调整或做正畸处理，否则影响美观和咀嚼功能。成年后，只要多生牙不影响咬合功能通常要保留，前牙做贴面或用光固化材料修复外形，以改善美容效果。

第二节 牙齿形态异常

一、畸形中央尖

[定义]：中央尖(centralcusp)是指在前磨牙的中央窝处，或接近中央窝的颊尖三角嵴上，突起一个圆锥形的牙尖。大多数左右侧同名牙对称性发生。

·好发牙顺序：下颌第二前磨牙>下颌第一前磨牙>上颌第二前磨牙>上颌第一前磨牙，磨牙也偶有所见

[临床表现]：

   1、中央尖的高低不等，一般1～3mm。结构不一，大部分为釉质组成，中央部为薄层牙本质，并有髓角突入。