第二章 生长发育
第一节 生长发育分期及各期特点
一、按年龄阶段分期
1、胚芽期：最易受基因变异和环境有害因素的影响，严重的刺激可引起流产或妊娠终止，轻度的刺激则诱发胎儿先天畸形。孕妇服用肾上腺皮质激素，可导致无脑儿或唇、腭裂。（常识）
2、胎儿期（新版与胚芽期合并）
3、新生儿期：胎儿离开母体后的变化在乳牙钙化进程上留有记录，即在乳牙冠部同一时期发育的釉质上，出现较明显的横线，称发育停止线（arrest line），又称新生线（neonatal line）
4、婴儿期
5、幼儿期：龋坏、牙外伤
6、学龄前期：感染后的变态反应性疾病（根尖周病）、龋病
7、学龄期：不良习惯、乳恒牙龋病
8、青春发育期
二、牙列的临床分期
（一）牙列临床分期
1、无牙期：出生至6~8个月，乳牙未萌出
2、乳牙列形成期：6~8个月至3岁，乳牙开始萌出至20个乳牙全部萌出。
3、乳牙列期：3岁至6岁，乳牙列完成至第一个恒牙萌出。
4、混合牙列期：6岁至12岁，乳恒牙替换时期。
5、恒牙列期：12岁以后，全部乳牙被替换进入恒牙列期。
（二）儿童时期的3个牙列阶段
1、乳牙列阶段：（6个月~6岁）乳牙开始萌出到恒牙萌出之前。
维护乳牙的健康完好，促进颌骨和牙弓的发育
2、混合牙列阶段：（6~12岁）乳牙开始脱落，恒牙依次萌出，一直到全部乳牙被替换完毕。
预防错畸形，早期矫治，诱导建立正常咬合关系
3、年轻恒牙列阶段：（12~15岁）全部乳牙被替换完毕，除第三磨牙外，全部恒牙均已萌出。
保护保存第一、二恒磨牙
第二节 颅面骨骼和牙列的生长发育
一、颅面骨骼的生长
前囟：胎儿出生时，颅骨的骨缝由致密的纤维结缔组织膜连结，在额骨和顶骨间形成一个菱形的间隙，对边中点连线约1.5~2.0cm称前囟。
二、牙齿的发育
1、时间——经过生长期（蕾状、冒状、钟状期）、钙化期和萌出期3个阶段
2、顺序——牙齿萌出顺序比牙齿萌出时间更具临床意义。
乳牙——Ⅰ→Ⅱ→Ⅳ→Ⅲ→Ⅴ
恒牙——6→1→2→4→3→5→7
3、牙齿萌出的变异——牙齿萌出时间存在着很大的个体差异。最常见，下颌第一前磨牙先于尖牙萌出，上颌第二前磨牙先于尖牙萌出。
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生理性流涎：牙萌出时刺激三叉神经，引起唾液分泌量增加，但由于小儿还没有吞咽大量唾液的习惯，口腔又浅，唾液往往流到口外，形成所谓的生理性流涎。
三、牙列与咬的生长发育
1、无牙期（乳牙萌出前期）（ⅠA期）
相当于第一乳磨牙处有上下颌接触，其余部分均无接触，下颌只有前后运动，无侧方运动
2、乳牙咬合完成前期（ⅠC期）
出生后6~7个月牙齿开始萌出到2岁半左右全部乳牙萌出
3、乳牙咬合完成期（ⅡA期）
2岁半左右乳牙全部萌出开始到6岁左右恒牙即将萌出
（1）乳牙列的生理间隙
（2）尖牙间距离增宽
（3）第二乳磨牙末端平面
（4）乳牙切缘和面的磨耗
4、第一恒磨牙或切牙萌出开始期（ⅡC期）
（1）第一恒磨牙的萌出
（2）第一恒磨牙的关系
5、第一恒磨牙萌出结束及恒前牙萌出期 （ⅢA期）
（1）尖牙间距增加
（2）磨牙间距的变化
（3）牙弓向前生长
（4）切牙向远中萌出
（5）下切牙拥挤现象改善
6、侧方牙群替换期（ⅢB期）
（1）乳恒牙侧方牙群牙冠近远中之差：剩余间隙。
（2）侧方牙群的替换顺序
7、第二恒磨牙萌出期（ⅢC期）
第三章 牙的解剖形态与组织结构特点
第一节 乳牙的解剖形态
一、乳牙牙体形态的特点
1、乳牙牙冠之色泽呈微青白色或近白色。
2、乳牙牙冠按比例观察，近远中径
3、较大,牙冠高度较短，牙颈部明显
4、缩窄,牙冠在近颈部区有带状隆起
注：
1、乳磨牙面的牙尖或发育沟不如恒牙那样有规则，较为复杂且小窝多。窝沟的类型可分为P、V、U、I、IK和C等6型
2、乳牙之牙根与牙冠的长度比例较恒牙大，故乳牙显得很长。乳牙髓腔与牙体外形之大小比例，和恒牙相比，牙髓腔比恒牙大。乳牙冠宽短，牙颈部突出，牙根狭长
3、上颌第一乳磨牙：牙冠呈四边形；上颌第二乳磨牙：牙冠颌面似菱形，颊舌径大于远中径；下颌第一乳磨牙：牙冠颊舌径小；下颌第二乳磨牙：其宽度在乳牙中是最大的，牙冠近远中径大于颊舌径，呈长方形
二、乳恒牙的临床鉴别※
1、磨耗度：切嵴、牙尖磨耗明显。
2、色泽：乳牙色白，而恒牙微黄，更显有光泽。
3、形态：乳牙牙冠高度短，近远中径相对较大，牙冠近颈1/3处突出明显、颈部收缩等特点。
4、大小：以同名牙相比，乳牙比恒牙小。
5、排列：在完整的牙列中，可参考牙齿排列的次序以鉴别。
6、X线片：显示根分叉度大、牙根生理性吸收、髓腔宽大等乳牙的特点以及继承恒牙牙胚的位置。
三、乳牙髓腔形态
相对来讲乳牙的髓腔较恒牙者大，表现在髓室大、髓室各个壁均薄、髓角高、髓室顶和髓角多位于冠中部，根管粗、根尖孔亦大。
（1）乳前牙的髓腔形态乳前牙髓腔与恒前牙髓腔相似，多为单根管，偶见下颌乳切牙根管
分为唇、舌向二根管。
（2）乳磨牙髓腔形态
1、上颌乳磨牙颊侧髓角比舌侧髓角高，近中髓角比远中髓角接近面；
2、上下颌第二乳磨牙近中颊角最接近面；
3、乳磨牙根管口位置均靠近牙颈部髓腔之近远中壁和颊舌壁
4、根管口间之距离第一乳磨牙比第二乳磨牙小，第二乳磨牙小比第一恒磨牙小
5、乳磨牙通常都有三个根管：上颌乳磨牙有两个颊侧根管，一个舌侧根管；下颌乳磨牙有两个近中根管，一个远中根管。下颌第二乳磨牙有时可出现四个根管，其分布为近中两个根管，远中两个根管。
（3）临床意义：乳牙髓腔大，牙髓治疗效果好。由于乳牙髓腔壁薄、髓角又高，在制备洞形时，应注意保护牙髓，防止穿髓和穿出侧壁。乳牙根在替牙前3、4年即开始吸收，治疗时慎勿将吸收穿透的髓室底误认为是根管口。
第二节 乳牙的组织结构特点
一、釉质
乳牙的釉质，部分形成于胎儿时期，另一部分形成于出生后。在这两部分釉质之间
有一条明显的低矿化的生长线，即所谓新生线(neonatal hne)，这是由于婴儿出生时，环
境与营养发生明显变化，使这部分的釉质发育一度受到干扰的结果。以此线为界，近牙本质侧之釉质为出生前所形成，被称为出生前釉质(prenatal enamel)，近牙表面侧之釉质为出生后所形成，被称为出生后釉质(pobtnatal enamel)
二、乳牙牙根稳定期Stationary phase
自乳牙根形成至牙根开始吸收这一时期称乳牙根稳定期
临床意义：这是临床上牙髓治疗和根管治疗最有利的时期。（乳牙牙髓根尖周病治疗的最佳时期，乳牙反矫正时期）
三、乳牙的重要作用
1、有利于儿童的生长发育
2、有利于恒牙的萌出及恒牙列的形成：乳牙的存在为继承恒牙的萌出预留间隙；乳牙对恒牙的萌出具有一定的诱导作用。
3、有利于发音及保护心理
四、年轻恒牙
（1）定义：是指虽已萌出，但未达平面;在形态、结构上尚未完全形成和成熟的恒牙，称为年轻恒牙。尚未出龈之恒牙不称年轻恒牙。
（2）解剖特点及临床意义
1、牙冠高度低，牙根未完全形成，根尖孔漏斗状，髓腔宽大，根管壁薄。治疗原则：保髓，牙根正常发育。
2、年轻恒牙萌出不久，磨耗少，切缘发育结节、窝沟明显；窝沟龋预防为主
3、釉质：
①成釉细胞易受周围环境影响，发生釉质形成异常；
②釉质薄，矿化程度低，溶解度高，渗透性强，导致年轻恒牙龋蚀发展快多为急性龋。
③釉质羟磷灰石结晶小，结晶间有间隙，化学性不稳定，易于无机离子氟等结合；
④釉面横纹：釉质表面生长线所形成的细沟呈线条状横纹；
⑤釉小皮：刚萌出年轻恒牙釉质表面有薄薄的有机质膜覆盖，后经摩擦消除。
4、牙本质：无继发性牙本质；牙本质小管比成熟恒牙粗大，管周牙本质和管间牙本质矿化程度低，制备牙体时较敏感。
5、牙髓：未分化间叶细胞较多，纤维成分少，成纤维细胞多；冠部成牙本质细胞圆柱状，形成有细管结构的正常牙本质，根部成牙本质细胞立方形，形成无结构样牙本质；牙髓血管丰富，生活力旺盛，抗病、修复能力强，有利于控制感染、消除炎症—临床保髓；另牙髓活力强，炎症容易被局限呈慢性过程，加上牙髓组织疏松，根尖孔大、血运丰富，感染易扩散，应及时治疗。
6、成熟现象：年轻恒牙萌出后，表现为钙、磷、氟和氯的含量增加，CO32-减少，釉质渗透性减低，有机质含量减少，硬度抗酸性增强，比重增加，羟磷灰石结晶增大。
五、乳牙形态
1.上颌乳中切牙 形态似上颌恒中切牙。牙冠：由唇面观虽形似其后继恒牙，但牙冠宽度大于高度。唇面呈平滑状，未见唇沟。近中缘和切缘呈直线状，远中缘和颈缘稍凸，切缘由近中略向远中颈部倾斜，近中切角稍小于直角，远中切角呈钝角而边缘稍呈弧状。颈线弯曲度小，唇面近颈缘处隆起，舌面位高、宽大，延伸近达牙冠之1／2处。舌向边缘嵴细、舌颈嵴隆起度不高，故舌窝较浅，不如恒牙明显。邻面呈以牙颈线为底边的三角形。接触点在近中面是近于切角处，在远中面是位于牙冠1／2至牙冠切端1／3处。
牙根：为锥形单根，断面呈三角形，其边的大小是唇面最大，其次是近中舌面，最小
是远中舌面。牙根在根端1／2～1／3处起略向唇侧弯曲，根向之唇侧，在根端l／2部位
有一明显的纵沟。
2.上颌乳侧切牙 与上颌乳中切牙相似，但显得小而稍窄长。牙冠：宽度明显小于高度。唇面比上颌乳中切牙稍为隆起，略呈弯凸面状。切缘由近中斜向远中，近中切角呈为一小圆角，远中切角呈圆钝状。舌向之边缘嵴不发达，舌窝浅，颈嵴发育尚好。邻面亦近似三角形，不如上颌乳中切牙被压扁状的程度。
牙根：为单根，根面之唇侧无沟，根尖略屈向唇侧。
3.上颌乳尖牙 形态与恒尖牙类似。牙冠：宽度较大，粗看唇面似为五边形。近中缘近似直线状，远中缘与颈缘稍呈凸状。牙尖不如恒尖牙牙尖那样尖锐，但长而大，约占牙冠长度的一半，牙尖偏远中，近中牙尖嵴长于远中牙尖嵴，此特点恰与恒尖牙相反。近中切角略高于远中切角，稍近颈部。此外，唇面轴嵴明显，并将唇面分为近中和远中两部分。舌面中央嵴不很明显，舌隆突偏向远中。邻面呈高大于底的三角形状，由邻面观看，牙尖偏唇侧。
牙根：为三角锥形细长的单根，是乳牙单根牙中牙根最粗者，其唇面最宽，牙根较直，根尖不一定有特定的弯曲，根尖1／3处有发生向唇侧弯曲者，但发生率低于乳切牙。
4.上颌第一乳磨牙 牙冠和牙根的形态明显地小同于其后继恒牙。
牙冠：
面呈四边形，颊舌径大于近远中径，近中部分的颊舌径较远中部分的颊舌径大。面颊侧缘与近中缘以锐角相交，与远中缘以直角状相交；面舌侧缘以钝角与近中缘相交，以直角状与远中缘相交。自颊尖和舌尖行向面中部之牙嵴宽，隆起也不如恒牙明显。近远中向的中央沟将颊舌侧牙尖分开。牙尖数有2尖型、3尖型和4尖型。颊面接近近中颈部处隆起，呈结节状，有颊面基底结节(tuberculum buceobasale)之称。舌面小于颊面而隆起。近中面似平面状，远中面稍隆起，比近中面小。牙颈部明显缩窄。
牙根：共3个，为近中颊根、远中颊根和腭根。三根互相分开，三根中腭根最粗大。近中颊根和远中颊根均呈近远中向的扁平状。近中颊根比远中颊根长和大，且其近中面有纵向的浅沟。
5.上颌第二乳磨牙 形态似上颌第一恒磨牙，而与其后继恒牙明显不一。牙冠：面似菱形，颊舌径大于近远中径。舌缘和远中缘似呈直线状，颊缘的近中部分突出，以圆弧状转向近中缘。有4个牙尖，近中舌尖最大，远中舌尖最小。近中颊尖比远中颊尖大，两颊尖大小之差异比恒磨牙明显。中央沟被连接远中颊尖和近中舌尖的斜嵴所切断。远中窝常呈沟状，往往与舌沟相通。颊面的结节状隆突不如上颌第一乳磨牙明显。近中颊尖大，颊沟偏向远中。舌面的舌沟深，近中舌尖大。舌面近中部有时可见隆起之结节，称之为卡氏结节(Carabelh’S tubercle)。古田提及卡氏结节在上颌第二乳磨牙的发生率为l0％左右。邻面中，远中面大于近中面，这与上颌第一恒磨牙正相反，后者是近中面宽大。牙颈部明显缩窄。
牙根：共3个，为近中颊根、远中颊根和腭根，3个根互相分开，根尖可略弯曲。
6.下颌乳中切牙 为乳牙中最小者，形态似下颌恒中切牙，但不如其所呈之细长状。牙冠：近远中径小。切缘呈水平状，唇面近切端1／2部平坦，其近中半部和远中半部的形状、大小大致相同。唇面颈部的隆起在偏近中处稍为明显。舌面边缘嵴细、低而不太明显，舌窝浅。舌面的近中缘、远中缘和颈缘似融合成一钝状的微微隆起。邻面呈三角形状，切端位于其长轴上。
牙根：细长形，横断面如稍圆的三角形，牙根的唇面多见浅细的沟，近中面最宽。根
尖稍向唇侧弯曲。
7.下颌乳侧切牙 比下颌乳中切牙稍大。形似上颌乳侧切牙，但近远中径和唇舌径均小。牙冠：切缘向远中倾斜，远中切角为一大圆钝角。舌面似为平坦，其远中边缘嵴比近中边缘嵴明显，舌窝浅。邻面呈细长的三角形，切端稍偏于此三角形之唇侧。
牙根：为单根，呈近远中向扁的圆锥形。根面在远中舌面处有一纵沟，根尖微偏向唇侧。
8.下颌乳尖牙 形似上颌乳尖牙，但显得细长。牙冠：高度稍大于宽度，牙尖比上颌乳尖牙的牙尖短，远中牙尖嵴比近中牙尖嵴长，升尖偏近中。舌面之嵴、缘均微弱，故舌窝浅。从邻面看，牙尖多与牙根的长轴一致。
牙根：为单根，呈三角锥形，近远中径稍小于唇舌径。唇面及近中面有长形下凹。根尖l／3处向唇侧弯曲者之发生率少于上颌乳尖牙。
9.下颌第一乳磨牙 外形与其后继牙恒明显不一。牙冠：面颊舌径小。由于颊面在近中部分明显地向舌侧倾斜，故近中部之颊舌径特别小。牙尖数有4尖型、5尖型和6尖型，以5尖型为多。牙尖中近中颊尖最大，远中颊尖最小。划分各牙尖的沟不明显。近中窝和远中窝较深。近中颊尖、近中舌尖之斜嵴发育明显，往往把近中窝和中央窝分开。颊面靠近近中颈部处有明显的结节，由此结节向近中颊尖有一钝的颊面嵴。舌面比颊面小，且其高度亦明显小于颊面，并有舌侧沟。邻面之近中面和远中面差异明显。近中面较平坦，高度低于远中而。远中面呈全面隆起状，面明最比近中面宽大。
牙根：共2个，即近中根和远中根，近中根较长，均呈近远中向的扁平状，两根的分开
度大。
10.下颌第二乳磨牙 形似下颌第一恒磨牙，其宽度在乳牙中是最大的。牙冠：近远中径大于颊舌径。牙尖数以5尖型为多，颊侧有3个牙尖，舌侧有2个牙尖，也有6尖型的。固有咬合面类似长方形。近中面和远中面大小之差小大。从近中面看，颊面明显地向舌侧倾斜。此牙体积大者易被误认为下颌第一恒磨牙，但下颌第二乳磨牙的近中颊尖、远中颊尖和远中尖的大小相差不大，而后者之3个牙尖中，以远中尖最小。颊面在近中颈部处可见磨牙结节，故牙颈缩窄尤为明显。位于近中颊尖和远中颊尖间之颊沟长且深。位于远中颊尖和远中尖间之远中颊沟较短。舌面的高度大于颊面。舌侧两牙尖大小差异不明显，与颊尖相比，较为尖锐。舌沟长但不如颊沟深。
牙根：共2个，即近中根与远中根。均为近远中向的扁平状。少数牙有3个根，即
远中根再分为远中颊根和远中舌根。
第四章 牙齿发育异常
第一节 牙齿数目异常
一、个别牙缺失或部分牙先天缺失
[临床表现]：
(1)可发于乳牙列，也可发生在恒牙列，恒牙列较乳牙列多见。
(2)有明显种族差异
(3)好发牙位：第三磨牙,下颌第二前磨牙、上颌侧切牙和上颌第二前磨牙。最少缺失的是第一磨牙，其次第二磨牙。
(4)单双侧都可发生，通常对称分布。
(5)缺牙数目：2颗最常见，其次是1颗牙，缺牙5颗以上的较少见。
(6）乳牙缺失主要下颌乳切牙，上颌乳切牙，乳尖牙。
[鉴别诊断]：
1、埋伏牙 埋伏牙特点：无牙，但是有牙胚。
2、外伤导致牙缺失
[治疗原则]:恢复咀嚼功能，保持良好关系
二、牙齿数目过多
[伴有多生牙的综合征]：
1、颅骨锁骨发育不全，颌骨内常有多个埋藏的多生牙。
2、Gardner综合征，又称骨瘤肠息肉综合征，除骨瘤、肠息肉、皮肤多发性表皮样囊肿或皮脂腺囊肿外，颌骨内也可有多个埋藏多生牙。
3、口面指综合征(oro-facial-digitalsyndrome)
4、腭裂患儿。
[临床表现]:
1、多生牙可在牙列中多生一个或几个牙，较少见于乳牙列，多见于混合牙列和恒牙列，其顺序是混合牙列＞恒牙列＞乳牙列。
2、发生部位，好发于上颌中切牙之间，其次是牙弓末端第三磨牙之后，称第四磨牙。前牙区多见，男性多于女性。
3、多生牙可位于颌骨的任何部位，有萌出口腔内的，也有阻生（占1／4），又常见在颌骨内呈明显的牙轴异常。多生牙可发生于牙弓外，唇颊侧和舌腭侧，有的甚至位于鼻腔、上颌窦内。
4、多生牙的形态变异很多，多数呈较小的圆锥形、圆柱形、三角棱形，其次为数尖融合形、结节形，也有与正常牙形态相似的
[危害]:
（1）影响恒牙的发育和萌出 ，恒牙迟萌或阻萌，出现牙间间隙、牙齿移位、邻牙扭转。
（2）与正常牙融合，或出现含牙囊肿，有的甚至引起邻牙牙根吸收。
（3）萌出于鼻腔、上颌窦内的多生牙也可出现相应部位的症状。
（4）有碍美观。
1、临床特征
①多生牙常位于 1 1 之间，偶见于上颌磨牙区和下颌双尖牙区，牙体小，呈锥体形，将两中切牙分离，影响美观，易嵌塞食物，易患邻面龋。
②个别牙缺萌常见 2 2 及 5 5 牙位→前牙间隙↑
③多数牙缺萌或全口无恒牙胚存在，可能系全身发育障碍及遗传因素有关，临床上不多见。
[治疗]：
为减少多生牙对恒牙或恒牙列的影响，应尽早发现，及时处理。
（1）萌出的多生牙应及时拔除。
（2）埋藏的多生牙，如果不产生任何病理变化，可以不处理。若需要拔除的，手术须小心，切勿损伤正在发育的切牙牙根。必要时，等切牙牙根发育完成后再拔除多生牙。
（3）当多生牙近似正常牙，或牙根有足够长度时，若因多生牙的存在造成正常切牙的牙根吸收或弯曲畸形，可拔除正常切牙而保留多生牙来代替正常切牙。
2、处理原则、方法
①拍X片。排除无法萌出的正常牙，证实确无恒牙胚存在，才能诊断为先天缺牙，对于缺牙儿童，视具体情况，进行正畸治疗或成年后修复。
②刚萌出牙，一旦发现多生牙，应及时拔除，留下间隙，自行调整或做正畸处理，否则影响美观和咀嚼功能。成年后，只要多生牙不影响咬合功能通常要保留，前牙做贴面或用光固化材料修复外形，以改善美容效果。
第二节 牙齿形态异常
一、畸形中央尖
[定义]：中央尖(centralcusp)是指在前磨牙的中央窝处，或接近中央窝的颊尖三角嵴上，突起一个圆锥形的牙尖。大多数左右侧同名牙对称性发生。
·好发牙顺序：下颌第二前磨牙>下颌第一前磨牙>上颌第二前磨牙>上颌第一前磨牙，磨牙也偶有所见
[临床表现]：
1、中央尖的高低不等，一般1～3mm。结构不一，大部分为釉质组成，中央部为薄层牙本质，并有髓角突入。
