考研西综之贺银成内科学讲义-结缔组织病和风湿性疾病_免费

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结缔组织病和风湿性疾病
第一章    总论
第二章    类风湿关节炎
第三章    系统性红斑狼疮
第一章  总论
【风湿性疾病分类】  风湿性疾病根据其发病机制、病理及临床特点可作以下分类：
风湿性疾病主要包括：
①弥漫性结缔组织病（CTD）如：系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、原发性干燥综合征（pSS）、系统性硬化病（SSc）、多肌炎／皮肌炎（PM／DM）；
②脊柱关节病如：强直性脊柱炎（AS）、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎；
③退行性变如：骨性关节炎（OA）；
④痛风、假性痛风；
⑤感染因子相关性如：反应性关节炎、风湿热；
⑥其他如纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等。
【实验室检查】
1.抗核抗体（ANA）谱ANA   包括抗双链（ds）DNA抗体、抗组蛋白抗体、抗可提取核抗原（ENA）抗体谱。抗dsDNA抗体多出现在活动期SLE，其特异性强。
2．类风湿因子（RF）  见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等。
3．抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）  对血管炎病尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。    
4．抗磷脂抗体  目前临床应用的抗磷脂抗体包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验反应假阳性等。本抗体与血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发性流产有关。
5．抗角蛋白抗体谱   是一组不同于RF而对RA有较高特异性的自身抗体。抗核周因子（APF）、抗角蛋白（AKA）的靶抗原为细胞骨架的基质蛋白，即聚角蛋白微丝蛋白，其抗体AFA与APF、AKA均可以出现在RA的早期。
【治疗】  药物治疗主要包括非甾体抗炎药、糖皮质激素、改变病情抗风湿药。另有些辅助治疗可应用于某些病况。
一、非甾体抗炎药（NSAID）
二、糖皮质激素（简称激素）是许多结缔组织病的一线药物但非根治药物。


第二章   类风湿关节炎
     【病因】
     一、感染因子尚无被证实有导致本病的直接感染因子，但一些病毒、支原体、细菌都可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。
     二、遗传倾向  除HLA—DR外，DQ以及HLA以外的基因如T细胞受体基因、TNF基因、性别基因、球蛋白基因亦被证明与RA的发病、发展有很大关系，总的说RA是一个多基因的疾病。
     【发病机制】  RA滑膜组织有大量CD4+T细胞浸润，其产生的细胞因子IL一2、IFN一7也增多，所以认为CD4+T细胞在RA发病中起重要和主要作用。
     【临床表现】在成人任何年龄都可发病，80％发病于35～50岁，然而60岁以上者的发病率明显高于30岁以下者。女性患者约3倍于男性。
     最常以缓慢而隐匿的方式起病，在出现明显关节症状前有数周的低热，乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。
     一、关节表现：
     （一）晨僵  病变的关节在夜间或静止不动后出现较长时间（至少l小时）的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95％以上的患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指标之一。
     （二）痛与压痛关节痛 往往是最早的症状，最常出现的部位为腕、掌指关节、近端指间关节。多呈对称性、持续性，但时轻时重。疼痛的关节往往伴有压痛。受累关节的皮肤出现褐色色素沉着。 
     （三）关节肿 常见的部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，亦多呈对称性。
     （四）关节畸形  天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩、痉挛则使畸形更为加重。
     二、关节外表现
     （一）类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20％～30％的患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。
     （二）类风湿血管炎 
     （八）血液系统本病出现小细胞低色素性贫血，贫血因病变本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量出血所致。Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。
     【实验室和其他辅助检查】
     一、自身抗体
     （一）类风湿因子（RF）  是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF。
     在常规临床工作中测得的为IgM型RF，它见于约70％的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。但RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等其他疾病，甚至在5％的正常人也可以出现低度的RF。因此RF阳性者必须结合临床表现，方能诊断本病。
     （二）抗角蛋白抗体谱 有抗核周因子（APF）抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）。
     二、关节x线检查本项检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，临床应用最多的是手指及腕关节的X线片。
     【治疗】 
     药物治疗根据药物性能，治疗类风湿关节炎的药物有非甾体抗炎药（NSAID）、改变病情抗风湿药（DMARD）和糖皮质激素等。
     （一）非淄体抗炎药（NSAID）  具镇痛消肿作用。是改善关节炎症状的常用药，但不能控制病情，必须与改变病情抗风湿药同服。这类药借其抑制环氧酶（COX）的作用，减少前列腺素的产生。
     （二）改变病情抗风湿药（DMARD）
     1．甲氨蝶呤（MTX） 
     2．柳氮磺吡啶
     5．金制剂
     7．雷公藤总苷
     8．硫唑嘌呤抑制细胞的合成和功能。
     9．环孢素
     （三）糖皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的缓解，改善关节功能。
    
第三章  系统性红斑狼疮
系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。以女性多见，尤其是20～40岁的育龄女性。
【病因】
一、遗传
易感基因  经多年研究已证明SLE易感性与多个基因相关。有HLA一Ⅲ类的C2或C4的缺损，HLA一Ⅱ类的DR2、DR3频率异常。
二、环境因素
1．阳光紫外线使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。
2．药物、微生物病原体等。
三、雌激素  女性患者明显高于男性，在更年期前阶段为9：1。儿童及老人为3：1。
【临床表现】 
一、全身症状活动期患者大多数有全身症状。约90％患者在病程中出现各种热型的发热，尤以低、中度热为常见，此外尚可有疲倦、乏力、体重下降等。
二、皮肤粘膜80％患者在病程中出现皮疹，包括颊部呈蝶形的红斑、丘疹，盘状红斑，指掌部或甲周红斑，指端缺血，面部及躯干皮疹。其中以颊部蝶形红斑最具特征性。
三、浆膜炎
四、肌肉骨骼关节痛是常见的症状之一，出现在指、腕、膝关节，伴红肿者少见。
五、肾  几乎所有患者的肾组织有病理变化。但有临床表现者仅约75％，可表现为蛋白尿、血尿、管型尿、肾性高血压、肾功能不全等。
六、抗磷脂抗体综合征  可以出现在SLE的活动期。其临床表现为动脉和（或）静脉的血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，患者血清不止一次出现抗磷脂抗体。
【实验室和其他辅助检查】
一、抗核抗体谱 
1．抗核抗体（ANA）  是筛选结缔组织病的主要试验。见于几乎所有的SLE患者。
2．抗dsDNA抗体 诊断SLE的标记抗体之一。多出现在SLE的活动期，抗dsDNA抗体的量与活动性密切相关。
3．抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性达99％，但敏感性仅25％。它不代表疾病活动性。
二、补体目前常用的有总补体、C3、C4的检测。补体低下，尤其是C3下降是表示SLE活动的指标之一。
【治疗】
一、糖皮质激素（简称激素）  一般选用泼尼松、泼尼松龙或甲泼尼龙，只有鞘内注射时用地塞米松。
二、免疫抑制剂  活动程度较严重的SLE，应给予大剂量激素和免疫抑制剂。后者常用的是环磷酰胺（CTX）或硫唑嘌呤。