甲亢
一、甲状腺功能亢进症 定义：多种原因引起的血循环中甲状腺激素过量，致机体出现以高代谢症状为主的一组临床综合征。 甲状腺毒症
毒性弥漫性甲状腺肿 甲亢的病因
（一）甲状腺性甲亢
Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢、毒性腺瘤 甲状腺功能亢进症（这里要强调是一个症，不是一个病） Graves  病
（又叫毒性弥漫性甲状腺肿）在病因中最多见 甲亢的病因（参照课本第 731 页的那张表） Graves  病（每年必考的内容）
遗传和环境因素（外界刺激、紧张）共同作用使 T 淋巴细胞功能紊乱，继而 B 细胞功能紊乱，甲状腺抗 体产生（TSH 受体抗体：TRAb）临床表现：高代谢症状
特征性表现：弥漫性肿大，振颤、杂音；突眼（两侧对称）；胫前粘液水肿 诊断：甲亢症状加上肿大、突眼任何一项即可诊断为 Graves病 特殊类型甲亢：淡漠甲亢：老年多见
甲亢危象的定义：心率大于 160 次每分、体温大于 39 度、大汗淋漓、谵妄、呕吐 实验室检查：
总 T3、总 T4、游离 T3、游离 T4 升高；大多数甲状腺激素以结合形式存在 甲状腺球蛋白    影响 TBG 的因素：（重要考点）
妊娠、病毒性肝炎，TBG 升高 肾上腺皮质激素使 TBG 降低
反 T3：T4 在血液中形成 T3 和反 T3，反 T3 起调节杠杆的作用
反 T3 升高的情况见于：全身疾病、病危（恶液质），系机体保护作用，低代谢
Graves 病 TSH 显著减少（T3T4 的抑制） 实验室检查：TRAb（有两种成分） 诊断要点：1)功能诊断，确定有无甲亢
2)部分诊断，
3)病因诊断 治疗：药物、放射碘、手术（要掌握各项治疗的适应症和禁忌症） 他巴唑：丙基硫氧嘧啶
起始足量，不良反应：粒细胞减少或缺乏
妊娠期检查要测游离 T3 和游离 T4，治疗甲功不能过低，保持在正常上限即可 丙基硫氧嘧啶不能通过胎盘
TRAb 强阳性，因其可通过胎盘，造成新生儿甲亢
糖尿病
概念 共同特点：高血糖，胰岛素分泌缺陷、作用异常 分类：
I 型：（自身免疫介导的胰岛β细胞损毁） 胰岛素绝对缺乏，易酮中毒多见于青少年 相关抗体：ICA、IAA、DADAB 胰岛素是用来维持生命
II 型：目前人数最多、病因最复杂 胰岛素抵抗、胰岛素缺乏
III 型：确定病因：
B 细胞基因缺陷 MODY（青年人的成年发病的糖尿病） 胰岛素作用的基因缺陷
外分泌胰腺疾病 内分泌疾病（Cushing、肢端肥大症） 药物和化学品（噻嗪类利尿剂） 特殊的感染如病毒 自身免疫介导的疾病
IV 型：妊娠期糖尿病
II 型以遗传因素为主，I 型环境因素起重要作用 临床表现：
1、三多一少：（要理解其发生机制）
2、实验室检查 糖化血红蛋白：8－12 周血糖水平
糖化血清蛋白：2－4 周血糖水平（这两个是监测指标，不能用来诊断） 诊断标准：
1、FPG（空腹血糖分型）采静脉血浆血糖 大于 6.0 小于 7.0  空腹血糖受损(IFG) 大于 7.0 需另一天证实
2、OGTT，75 克无水葡萄糖负荷后两小时血糖 小于 7.8 为正常
大于 7.8 小于 11.1 称为糖耐量受损 IGT
大于 11.1 诊断糖尿病，需另一天证实
3、诊断标准 症状加随机血糖大于 11.1
  FPG 大于 7.0
  OGTT2 小时大于 11.1
症状不典型者需等第二天证实 I 型和 II 型糖尿病的曲别 发病年龄
家族史 肥胖
三多一少症状 漏诊 胰岛素分泌水平 酮证的发生率 治疗：
1、饮食治疗：控制总热量；
合理分配营养素：碳水化物 50－55％；脂肪 20－30％；蛋白质 15－20％ 规律分餐
2、运动
3、药物： 磺脲类（促胰岛素分泌）作用部位是胰岛β细胞，促其释放胰岛素
共有三代：I 代氯磺丙脲、甲丙磺丁脲
                II 代：格列本脲    III 代格列美脲 特点：作用时间最长、作用最强的是：格列本脲 作用时间最短：格列喹酮、格列吡嗪
很少从肾排泄：格列喹酮 刺激胰岛素第一时相分泌的药物：格列丙嗪、格列齐特、格列美脲 肝代谢产物有活性：氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、格列本脲 格列本脲（优降糖）最易引起低血糖
最常见的不良反应是低血糖，因其降糖活性的产生不依赖于血糖水平 双胍类
机制：减少肝糖输出，增加肌肉对葡萄摄取、降低胰岛素抵抗，增加胰岛素作用 血糖下降：不明显增加体重，因其不促进胰岛素分泌，还有抑制食欲的作用 单独使用不易引起低血糖
最常见的不良反应是：胃肠道反应 最严重的不良反应：乳酸酸中毒 肝肾功能不全、缺氧性疾病、心衰、禁用双胍类药物
糖苷酶抑制剂：延缓碳水化合物吸收 假糖在回肠与糖苷酶结合形成单糖被吸收，糖苷酶受抑制后，假糖进入下段肠道，与细菌结合，发酵产 气，腹胀、排气
恢复血糖不能口服碳水化合物，而是直接的葡萄糖 噻唑烷二酮：过氧化物酶增殖体激活受体（PRAR）
恢复游离脂肪酸摄取，游离脂肪酸进入肝脏减少，对肝代谢的影响减少，肌肉对葡萄糖的摄取增加，恢 复了对胰岛素的敏感性
起效偏慢、对肝有损伤，常查肝功
胰岛素：
原则：I  型是替代治疗，要一天多次、多种成分皮下注射，短效制剂模仿餐后胰岛素分泌；中长效、模 仿基础胰岛素分泌
II 型是补充治疗，与口服药结合使用 急性代谢并发病： DKA、非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒
DKA：诱因（要掌握）感染；胰岛素使用不当；饮食失调；巨大的精神刺激；其他应激状况 胰岛素拮抗激素
DKA 临床表现
1、糖尿病症状加重
2、DKA 症状：恶心、呕吐、心悸、血压下降、脱水、面潮红 呼吸有烂苹果味、深大呼吸、神志改变
3、诱发疾病表现：    血酮体成分增加 尿酮体（丙酮、乙酰乙酸）
PH 下降、剩余碱下降、阴离子间隙增加 治疗原则：DKA－胰岛素缺乏；非酮症高渗性昏迷－水缺乏
1、补充胰岛素：小剂量持续静脉点滴
2、纠正水电解质紊乱、补水量 10％左右
3、消除诱因
血液病（主讲：马明信）
贫血
一、概念  贫血：多种不同途径引起的同一病理概况 二、病因分类
生成减少： 缺铁贫；铁粒幼细胞性贫血（铁失利用）；再障贫；骨髓病性贫血；增殖成熟延缓；慢性疾病； 破坏过多：红细胞内在缺陷（膜缺陷、酶缺陷）；细胞外因素；免疫性；机械性；物理化学性；脾亢； 慢性失血性贫血＝缺铁贫
三、形态学分类（参考诊断学）
缺铁贫
一、铁含量 骨髓铁―――>RBC―――>储存铁―――>血清铁―――>骨髓铁
★铁在体内是在一个闭合的环路利用；所以在给予铁剂诊断性治疗时只能选择口服铁剂，因为铁剂口服 后机体可以根据需要吸收。而不能用注射铁剂，而其无代谢出口。
二、发病机制
1．体内缺铁（慢性失血如月经过多和溃疡病；需要增多如妊娠；吸收障碍）
2．血红蛋白合成减少
3．★骨髓象：幼红细胞增生活跃、胞质较少；铁染色细胞内铁减少、细胞外铁阴性
4．★血清铁蛋白小于 20ug/ml；血清铁小于 50ug/dl；总铁结合力升高
5、组织铁减少，引起粘膜和外胚叶组织变化；如反甲（匙状指）、普文综合征（吞咽困难） 三、诊断：★
1．有缺铁的原因
2．小细胞低血素性贫血
3．贮存铁和血清铁减少
4．诊断性铁剂治疗 四、鉴别诊断★
  SF    骨髓      SI      TIBC
（血清铁蛋白）    细胞外铁    血清铁      细胞内铁    总铁结合力 缺铁贫    ↓↓             阴性        ↓↓    ↓↓            ↑↑ 慢性病贫血    ↑        ＋＋         ↓      ↓             ↓ 铁粒细胞性贫血    ↑↑    ＋＋……＋＋＋         ↑↑      ↑↑             ↓↓ 海洋性贫血    正常            ＋         正常        正常         正常 说明：
1．上述四种疾病均为小细胞低色素性贫血；慢性病贫血小细胞为主，低色素不明显
2．SF 和骨髓细胞外铁两者代表储存铁
3．总铁结合力跟 SF 成反比
4．缺铁贫潜伏期：贮存铁没有了，血清铁还正常 五、治疗
1．祛除病因，特别是消化道肿瘤
2．补充铁剂（口服）
再生障碍性贫血
一、病因： 原发性和继发性―――干细胞受损―――造血组织减少 二、实验室检查 网织红细胞↓，淋巴细胞↑易感染，血小板减少，可出血 骨髓象：增生低下，红粒巨核均低下，非造血细胞↑ 急性型再障（即重症 I 型）★
1．网织红细胞小于 1。5 万
2．中性粒细胞小于 500
3．血小板小于 2 万
4．骨髓多部位增生明显低下 重症再障 II 型 在慢性基础上出现了 I 型的表现 三、鉴别诊断
问：全血细胞减少，常见于什么病？★
1．巨幼贫
2．PNH）阵发性睡眠性血红蛋白尿
3．脾亢
4．非白血病性白血病
5．MDS 发病高，又称白血病前期 四、治疗（无进展，略）
溶血性贫血 问：血管外溶血与血管内溶血有什么区别？★ 一、发病机理
血管外溶血（PNH、错误输血）————>血浆游离血红蛋白↑——>结合珠蛋白↓——→血红素升高，高 铁血红素白蛋白升高，
尿中出现血红蛋白尿（有确诊意义）、含铁血黄素尿（Rouse 试验）和高铁血红蛋白尿 结合珠蛋白↓对血管内和血管外溶血的鉴别没有帮助 血结素下降（但现在临床上已经不作了）
血管外溶血，主要发生在单核巨噬细胞系统（肝脾），脾大，切脾有效；复发—肝；胆红素—胆绿素； 胆绿素和血里的白蛋白结合成间接胆红素，进入肝脏后与葡萄糖醛酸结合形成直接胆红素，在肠道形成 粪胆原和尿胆原排出，尿胆原经氧化后形成尿胆素，或经肝肠循环重吸收。尿胆原增加，间接胆红素升 高，直接胆红素增高。
二、临床表现 贫血、黄疸、脾大
（一）急性溶血    血管内溶血
（二）慢性溶血    血管外溶血
（三）溶血危象    肝炎等诱因，增生明显的变为增生不明显
（四）原发病表现 三、实验室检查
（一）首先确定是否溶血★
1、红细胞破坏过多的证据
（1）血红蛋白下降
（2）血清间接胆红素升高（未结合胆红素）
（3）尿胆红素阴性、尿胆原强阳性
（4）血清结合珠蛋白减低或消失
（5）51Cr标记的红细胞寿命缩短（25—28 天）（前五项是血管内和血管外共有的表现）
（6）血管内溶血时
①血浆游离血红蛋白升高，正常 1—5mg/dl
②血浆中出现高铁血红素白蛋白
③尿隐血阳性（Rous 试验阳性）尿离心上清液检查
④破碎 RBC>2%
2、红细胞代偿增生的证据★
（1）网织红细胞增高
（2）骨髓红系增生明显
（3）周围血出现幼红细胞
（二）确定是何原因溶血
1、红细胞膜缺陷
（1）血 RBC 形态（遗传性球形红细胞增多症）
（2）脆性试验（缺铁贫脆性下降、遗脆性增高）
（3）有关 PNH 的检查
Ham 试验（酸溶血试验）、蔗糖水试验
CD55、CD59 的测定—MIRL    反应性溶血的膜抑制因子，抑制溶血
CD55、CD59 阴性率增高（<10%正常，） 阳性率增高
2、红细胞酶的缺陷
（1）自身溶血及纠正试验
加 ATP 和 G 均可纠正———G6PD 缺陷
加 ATP 可纠正，加糖不能纠正——丙酮酸激酶缺陷
（2）G6PD 过筛试验
3、Hb 异常
（1）血红蛋白电泳
（2）抗碱血红蛋白测定—HbF
（3）异丙醇沉淀试验（不稳定的血红蛋白）
α2β2—HbA（正常）  α2γ2—HbF（胎儿）    α2δ2—HbA2    β4—HbH
4、免疫性溶血
（1）Coombs 试验（温抗体型）
（2）冷凝集试验
（3）冷溶血素试验（阵发性睡眠性血红蛋白尿）
（4）免疫球蛋白测定 四、治疗
（一）去除诱因
（二）对症治疗、输血
PNH、生理盐水、洗涤过的红细胞（去除补体）
（三）根据不同类型给相应治疗
1、球形：切脾
2、免疫抑制剂
白血病 急性白血病 MIC 分型
形态学（Morphology）
FAB 分型（组化染色）
        ANLL———M1—M7
        ALL————L1—L3
免疫学（Immunology）组化染色
    B：CD19、CD22（单抗）
    T：CD3 粒单：CD3、CD13、CD33 巨核：CD41、CD61 细胞遗传学（Cytogenetics）
M2：t（8;21）    AML1/ETO（融合基因查的比较粗）
M3:    t  （15; 17）    PML/RARα
M4Eo: inv (16)    这三个预后比较好
M1     t(9；22)      bcr/abl
早 B    t（9；22）    B—t（8；14）
T    t（11；14）
PH 染色体见于（慢粒、M1、急淋）
（三）诊断
1、临表：贫血、出血、发热、浸润（四大表现）
2、血象：三系减少、出现幼稚细胞
3、骨髓象：原始细胞大于 30%（2000 年 WHO 提出大于 20%可以诊断）
                POX            PAS    非特异酯酶 NSE 原始粒细胞    阳性、强阳        弱阳性    弱阳性、NaF 不抑制 原始单核细胞    弱阳性        弱阳性    阳性，NaF 可抑制 原始淋巴细胞    多阴性、阳性率<3%        颗粒状阳性    阴性
Marker 表现标记
（四）鉴别诊断 巨幼贫
脾亢 再障 PNH MDS
（五）治疗
M3：不主张作移植 亚砷酸、促进白血病细胞凋亡
维甲酸、分化诱导（有复发、反复化疗） 其他联合化疗
干细胞移植（异体骨髓和脐带血和自体骨髓和外周血干细胞） 自体移植

慢粒： 脾大、WBC 高 与类白鉴别 羟基脲：血液学缓解 PH 染色体
初期：干拢素（细胞遗传学缓解，PH 转阴） 异基因骨髓移植 酪氨酸激酶抑制剂：易复发、疗效不好 外周血：
骨髓增生
MDS（骨髓异常综合征）干细胞疾病
2000 年 WHO 分类 外周血有一、二、三个系列增生，骨髓抑制，病态造血 RA
RAS RAEB
RAEBT（2000 年 WHO 取消了，其可诊断为白血病） 慢性粒单细胞白血病
2000 年 WHO 认为分类存在缺点：有些病人无贫血， 故新增分类：RCMD（难治性血细胞减少伴多系细胞增生异常） 无贫血，只有
5q-综合征：5 号染色体长臂缺失，属难治性贫血，贫血重，预后好 不能分类 MDS
恶性淋巴瘤
2000 年 WHO 分类
B 细胞淋巴瘤
T 细胞和 NK 细胞肿瘤 霍奇金病改为霍奇金淋巴瘤
以上是根据形态学、免疫表型、细胞遗传学、基因检查、结合临床把不同类型淋巴瘤视作彼此独立的疾 病，过去以形态学分类为主
多发性骨髓瘤
恶性浆细胞瘤，有 M 蛋白（单克隆蛋白增高） 正常克隆蛋白受抑制 与发病关系最密切的淋巴因子是 IL—6，进一步恶化 临表：1、浸润表现：骨质破坏
 2、Ig 异常表现（高粘滞综合征、肺损害（机制）、感染）
3、肾损害 诊断：1、骨髓浆细胞大于 15%
2、M 蛋白
3、骨破坏 治疗：三联 化疗、放疗、2FNα
凝血因子及其部分特性：
因子 2、7、9、10 与维生素 K 相关
十三个因子缺因子 6。FVI：系指活化的因子 V，现不用 因子 III 不在血液中出现，是组织因子
因子 4 是钙离子，不是蛋白质
血小板和出血功能鉴别表
血小板功能
病及进一步检查    血小板计数    出血时间    血块收缩    CT （凝血 时 间）KPTT  或 APTT
PT    TT    束臂试 验
血管壁    √    √    √    √    √    √    阳性
血小板减少性紫 癜（骨穿查巨核 细胞）
血小板功能不好
（ 查 血 小 板 功 能）
F8.9.11.12   缺 乏
（纠正试验）
内外源性缺因子
2.5.10 或缺 VK、 双香豆素
DIC（3P  试验和
FDP）
↓    延长    X    √    √    √    ++
√    延长    X    √    √    √    ++
√    √    √    延长    √    √    —
√    √    √    延长    延长    √    —
↓    延长    X    延长    延长    延长    +
TT：主要是看纤维蛋白原的
DIC
一、病因、发病机理、临床表现
激活 外源 性凝 血
高凝状态
血小板和 凝血因子 消耗
DIC
继发纤溶 亢进（3P 阳  性  及  FDP）
出血
低血压 倾向或 休克
激活内
外 源 性
循环淤滞 RES↓ ATII↓ 纤溶↓ 酸中毒
微 循 环 阻塞
脏器受损、 多脏器衰竭
微血管病性溶血（黄疸、 贫血、破坏红细胞增多）
临床分三期： 高凝血期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期
弥漫性血管内凝血四大表现：
ITP
一、发病机理
影响巨核细胞生成血小板
脾    巨核细胞代偿性增生
原因    血小板抗体 PAIgG
血小板破坏增多
血小板减少    出血
毛细血管通透性增加
二、临床表现：急性型和慢性型
1、出血；2、与出血量一致的贫血；3、一般脾不大，仅 10%刚及
三、实验室：Evans 综合征（自身免疫性血小板减少合并自免性贫血）（出血与贫血不一致）
1、血小板减少
2、巨核细胞增多或不减少，伴成熟产板型减少。
3、BT 延长，血块收缩不佳，束臂试验阳性
4、PAIgG 增高
5、血小板功能异常 四、诊断
1、出血倾向。2、血小板数小于 100X109/L
3、巨核细胞多（至少不减少）
4、一般脾不大
5、PAIgG 升高或血小板寿命缩短或糖皮质激素治疗有效
6、除外其他原因（继发于免疫性、SLE 等） 五、治疗：严重者输新鲜血或血小板悬液（指征：血小板小于 1 万，2 万以上不输血，2 万以下症状重可 预防性输血小板）
1、糖皮质激素
2、切脾
3、免疫抑制剂
4、其他：大剂量 IgG 静脉给，20g/天，共 5 天 三联疗法：严重者输新鲜血或血小板悬液、静脉给糖皮质激素、大剂量 IgG 静脉给
（内科 4—45：26）
消化系统疾病
西综真题讲解
99 年份
1、食管胃括约肌（应叫下食管括约肌）现认为确有这样的解剖结构，不单是平滑肌的增厚 胃食管返流病：食管的抗返流屏障、食管的扩*作用 下食管括约肌压力比胃内压高出，10—30mmHg
食管的原发蠕动和继发蠕动 胃泌素刺激收缩
2、胃的：实现的 N 途径—迷走 N 释放的某种肽类物质 消化道兴奋：迷走 N 释放乙酰胆碱，交感 N 是抑制的 壁内 N 丛释放的是乙酰胆
容受性舒张是即刻发生，接下来发生的是适应性舒张，使得胃内压保持一个恒定，不会突然升高
3、胆盐的生理作用：胆囊胆汁在十二指肠中和一部胃酸
4、促进胃排空的因素
5、大肠癌的特点，以腺癌为主，转移慢，只有到了 D 期可有远端转移 类癌是内分泌癌肿在消化道，血清素和 5 羟色胺  CEA 的升高，翻倍的升高对诊断大肠癌很有帮助
6、恶性溃疡：粘膜集中相不能区分良恶性；大小，小于  2  公分良；整齐的是良性；质地软硬；关键看隆 起还是和粘膜同一平面，即 X 线下的壁内龛影（良性）和壁外龛影（恶性）
7、肝硬化失代偿期：雌激素增多（男性病人女性化、乳腺增生、痴蛛痣）
8、PH（幽门螺杆菌）阳性：DU 和 GU，DU 的愈合时间比 GU 短。标准治疗：三联（两种抗生素加治酸 剂或铋剂）。
9、Cushing Ulcer—中枢神经系统病变
10、胃十二指肠的防御因子：前列腺素
11、结核性腹膜炎：
12、肝肾综合征：
13、关于 GU 和 DU：不说 GU 的癌变和 DU 的不癌变。药物所引起的多为 GU。
14、胆汁酸和胆色素的原料：胆固醇—胆汁酸；  血红素—胆色素。
15、引起胰腺细胞和胰腺导管坏死：磷脂酶 A 和弹力蛋白酶。
16、炎性息肉多见于：溃疡性结肠炎。肠内瘘多见于克隆氏病，克隆氏病的肠内瘘的发生比肠结核多。 因肠结核的坏死和增生是同时进行。
17、A 型和 B 型萎缩性胃炎：A 型（胃体）我国少见。A 型—叶酸 B12—恶性贫血。
18、galbert 综合征和***综合征：galbert 与胆红素结合和摄取都有。
19、急性重型肝炎病理特点：
20、早期胃癌：定义就是粘膜内癌，粘膜下癌也属。一点癌不一定是早癌，一点癌指钳取部位的癌变，可 能很深。
21、中毒的腹膜透析：苯巴比妥和甲醇中毒可透析。
22、门脉高压的腹水形成的因素：
2000 年份
1、胃容受性舒张的主要刺激物：
2、哪项分泌最依赖副交感神经：唾液
3、壁细胞分泌：内因子
4、肝肾综合征：肝脏病变造成的肾脏的灌注不良、氮质血症、稀释性低血钠和低尿钠。稀释性低血钠以 利尿为主，真正的低血钠以潴钠为主。
5、Curling Ulcer：烧伤引起的
6、肝癌的临床表现：
7、肝性脑病的神经毒物：硫醇、芳香族氨基酸、氨、章胺 主导地位是芳支氨基酸的平衡。
8、急性坏死性胰腺炎的实验室检查：血尿淀粉酶（血先升高先降低，差 6 到 12 个小时）、血清脂肪酶（3