第一节慢性胃炎

慢性胃炎（chronic gastritis），是胃粘膜的慢性炎症，为一种常见病、多发病，其发病率在胃病中居首位，常由急性胃炎转变而来。根据病变的不同，可分为浅表性、萎缩性和肥厚性三种，其中以浅表性最为多见，占半数以上。

【病因及发病机理】目前尚未完全明了，可能与下列因素有关：急性胃炎的经久不愈，刺激性食物（如烈酒、浓茶、辣椒）或药物（如水杨酸类）的长期作用，反流十二指肠液（包括胆汁）的持续刺激，吸烟及幽门螺旋茵感染等。近年来发现，部分萎缩性胃炎患者血清中有抗胃壁细胞抗体和抗内因子抗体，因而认为部分萎缩性胃炎的发生与自身免疫有关。根据上述病因及发病机理，本病在预防上主要是避免食用有刺激性的食物或药物，戒烟，养成良好的饮食习惯及注意饮食卫生等。

【类型及病理变化】

    （一）慢性浅表性胃炎

病变常发生于胃窦部，也可在胃的其他部位，仅限于粘膜浅层（粘膜层上1/3）。胃镜检查见粘膜充血、水肿、呈深红色，表面有灰白色或灰黄色粘液性渗出物，有时见有点状出血。粘膜表层上皮细胞变性或坏死脱落形成糜烂，固有膜有淋巴细胞和浆细胞浸润。本型胃炎多数可治愈，少数可转化为慢性萎缩性胃炎。

（二）慢性萎缩性胃炎

根据其发生是否与免疫有关，及有无伴发恶性贫血，可分为A、B两型。A型的发生与自身免疫有关，多伴有恶性贫血。我国患者绝大多数属于B型。A型病变主要在胃体和胃底，B型病变主要在胃窦部，均累及粘膜全层，两型病变基本相同。胃镜检查见胃粘膜变薄，皱襞变平或消失，粘膜下小血管清晰可见。粘膜由正常的橘红色变为污灰色或灰绿色。腺体萎缩，数量减少或消失，出现腺上皮化生和异型性增生，固有膜有淋巴细胞和浆细胞浸润。腺上皮化生，一种为肠上皮化生，多见于胃窦部，腺上皮细胞为杯状细胞、肠吸收上皮细胞和潘氏（Paneth）细胞所取代；另一种为假幽门腺化生，多见于胃体和胃底部，腺体的壁细胞和主细胞消失，为类似幽门腺的粘液分泌细胞所取代。

（三）慢性肥厚性胃炎

    病变常发生于胃底及胃体。胃镜检查见粘膜增厚，皱襞变粗大，似地毯或脑回状，皱襞顶部可见横裂、糜烂与溃疡。胃腺体增生肥大，有时见增生腺体穿过粘膜肌层。增生的腺细胞有时以粘液细胞为主，有时以壁细胞为主，有时是两者的混合。腺体间有淋巴细胞和浆细胞浸润。

    【病理与临床联系】慢性浅表性胃炎患者因病变较轻，故常无明显症状，有时可出。现消化不良、上腹部不适或隐痛。慢性萎缩性胃炎由于胃腺萎缩，壁细胞和主细胞减少或消失、胃液分泌减少，患者可出现食欲下降、消化不良、上腹部不适或疼痛等。A型患者因内因子缺乏，维生素12吸收障碍，常发生恶性贫血。

    慢性肥厚性胃炎由于腺体增生和肥大，分泌大量胃酸，患者有明显上腹部烧灼感或疼痛及反酸等。

    慢性胃炎可治愈。其中有肠上皮化生和异型性增生的萎缩性胃炎可发生癌变。

第二节溃疡病

溃疡病是以胃或十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病、多发病。因其发生与胃液消化有关，故又称慢性消化性溃疡（chronic pepticulcer)。慢性溃疡如发生于胃，称为十二指肠溃疡病。十二指肠溃疡病较胃溃疡病多见，两者之比约为3:1。患者多为青壮年，男比女多。本病呈慢性经过，常反复再发。主要临床表现为周期性上腹部疼痛、反酸、嗳气和上腹部饱胀感等。

【病理变化】胃溃疡多发生于胃小弯近幽门侧，尤其是胃窦部的小弯区最多见、常为一个。大体，溃疡多为圆形或椭圆形，直径常在2cm以内，边缘整齐，底部平坦洁净，常深达肌层甚至浆膜层。溃疡周围及底部可因纤维组织增生或瘢痕组织形成衍致硬度增加。邻近溃疡周围的胃粘膜皱襞由于受溃疡底部瘢痕组织的牵拉而呈放射状。镜下，溃疡底部呈分层结构，从内里外分为四层（第一层是溃疡表面的渗出层，主要由中性粒细胞和纤维素构成；第二层为坏死层，由无结构的坏死组织构成；第三层为肉芽组织层，主要由纤维母细胞和毛细血管构成；第四层为瘫痕组织层，主要由大量胶源纤维和少数纤维细胞构成，瘢痕组织层内的小动脉因受炎症刺激常发生增生、性小动脉内膜炎，使小动脉内膜增生，管壁增厚，管腔狭窄，甚至有血栓形成，可引起局部供血不足，这可能是造成溃疡长期不易愈合

的因素之一。溃疡底部神经丛内的神经节细胞和神经纤维常发生变性和断裂，神经纤维的断端可呈小球状增生，这可能是引起疼痛的原因之一。

    十二指肠溃疡与胃溃疡的不同点为：多发生于十二指肠球部前壁或后壁，溃疡一般较小，直径常在1cm以内，溃疡浅且较易愈合。

    【病理与临床联系】溃疡病患者的临床表现主要是上腹部疼痛，这种疼痛与饮食有较明显的关系。胃溃疡病的疼痛出现于饭后1/2至2小时，至下餐前消失。这是由于进食后食物的刺激，使胃泌素分泌亢进，胃酸分泌增多，刺激溃疡面和局部神经末梢以及引起胃壁平滑肌收缩或痉挛所致。十二指肠溃疡病的疼痛多出现于午夜或饥饿之时，持续至下次进餐，故称为夜间痛或饥饿痛，进食后可以减轻或完全缓解。这是由于午夜或饥饿时迷走神经功能亢进，胃酸分泌增多刺激病灶的结果。进食后胃酸被中和或稀释，疼痛减轻或缓解。因此，临床上使用制酸药、解痉药可以缓解疼痛。患者还可有反酸、暧气和上腹部饱胀感。反酸是由于胃酸刺激引起胃幽门括约肌痉挛和胃逆蠕动，使酸性内容物向上反流至食管和口腔所致。暖气和上腹部饱胀感是由于胃幽门括约肌痉挛，胃内容物排空困难,滞于胃内引起发酵，及消化不良所致。x线钡餐检查时，溃疡处可见龛影。

【结局及并发症】

    1、愈合溃疡可由肉芽组织和上皮再生修复而愈合。近幽门处溃疡愈合时，如形成瘢痕组织过多，可引起幽门狭窄而致梗阻。

2、出血为常见的并发症。－少量出血是由于溃疡底部肉芽组织内毛细血管被累及所致，大便隐血试验可呈阳性。较大血管受侵及时，发生大出血，患者可出现柏油样大使及呕血，甚至失血性休克。

    3、穿孔是溃疡穿透胃或十二指肠壁的结果。十二指肠溃疡穿孔较胃溃疡穿孔常见。若为慢性穿孔，穿孔前已与周围器官发生粘连，则引起穿孔周围脓肿或限局性腹膜炎。若为急性穿孔，穿孔后胃或十二指肠内容物溢入腹腔，可致弥漫性腹膜炎。