（3）腹水：肝硬变晚期常出现腹水，为一种淡黄色透明的漏出液，其原因很复杂，主要是，①门静脉淤血，引起肠及肠系膜等处的毛细血管压升高，血管壁通透性增强，水分和血浆蛋白漏出；②肝细胞受损，白蛋白合成减少，以及消化不良而引起低蛋白血症，使血浆胶体渗透压降低；③肝细胞受损后肝功能降低，对醛固酮、抗利尿激素等的灭活作用减弱，使这些激素在血中水平升高而导致钠水潴留；④小叶下静脉受压和中央静脉的管腔闭塞，使肝窦内压力升高，淋巴生成增多，其部分可经肝表面漏入腹腔。

   （4）侧支循环形成：正常门静脉血经肝静脉流入下腔静脉。门脉压升高后，门静脉与腔静脉间的吻合支发生代偿扩张，致使部分门静脉血能经这些吻合支绕肝回流至右心。主要的侧支循环有：①门静脉血经胃冠状静脉、食管静脉丛、奇静脉入上腔静脉，常引起食管下段静脉丛曲张，在腹压升高或受粗糙食物磨损时，可破裂发生致命的大出血；②门静脉血经肠系膜下静脉、直肠静脉丛、髂内静脉进入下腔静脉，常引起直肠静脉丛曲张，形成痔核，如破裂可发生便血；③门静脉血经附脐静脉、脐周围静脉，而后向上经胸腹壁静脉进入上腔静脉，向下经腹壁下静脉进入下腔静脉，引起脐周围静脉曲张（海蛇头现象）。

    2、肝功能不全由于肝细胞反复受损，肝细胞不能完全再生补充和代偿而出现肝功能不全现象，主要有：

   （1）对雌激素的灭活作用减弱：由于肝细胞受损，对雌激素的灭活作用减弱，使体内雌激素增多，雌激素与雄激素的比例失调，引起性激素紊乱。男性患者可出现男性乳房发育症、睾丸萎缩；女性患者可发生月经失调、不孕等，在大多数患者的颈。面、上胸部、前臂和手背等处皮肤，可见小血管呈蜘蛛状扩张，称为蜘蛛痔。

   （2）出血倾向：由于肝合成凝血因子（如凝血酶原、纤维蛋白原、凝血因子5、7、10等）减少，及脾功能亢进引起的血小板破坏增多，患者可出现牙龈、鼻粘膜和皮下出血。

   （3）蛋白质合成障碍：白蛋白因肝细胞受损而合成减少，引起血浆蛋白含量改变，白蛋白含量明显减少，白蛋白与球蛋白的比值下降或倒置。

   （4）黄疸：主要是因肝细胞坏死及毛细胆管胆栓形成所致。

   （5）肝性脑病：为最严重后果，常致患者死亡（详见本章第六节）。

     二、坏死后性肝硬变

    【病因及发病机理】坏死后性肝硬变相当于大结节型和大小结节混合型肝硬变，主要由亚急性重型病毒性肝炎和慢性活动性病毒性肝炎发展而来，也可以由某些药物或化学物质中毒而引起。是肝实质受到严重损害，大片肝细胞坏死，而后肝细胞结节状再生和纤维组织增生的结果。

   【病理变化与后果】本型肝硬变的病变与门脉性肝硬变的不同点是：肝体积缩小以左叶为重，肝表面的结节较大，且大小不等，相互混合，直径多为0.5～1cm，少数可达5cm。结节间纤维间隔较宽，且宽窄不一。由于肝细胞坏死区大小不等，分布不规则，所以假小叶的形状、大小也不一，在大的假小叶内有时可见正常的肝小叶、若是由病毒性肝炎所引起，则可见到肝细胞气球样变。嗜酸性小体或桥接坏死，纤维间隔内有淋巴细胞和浆细胞浸润。本型肝硬变肝细胞坏死较严重，故肝功能障碍现象较门脉性肝硬变明显且出现早，而门脉高压现象则较轻且出现晚。本型肝硬变的癌变率较门脉性肝硬变高。

    三、胆汁性肝硬变

    较少见，是由胆道阻塞，胆汁淤积引起的肝硬变，它可分为原发性和继发性两类。

    1、原发性胆汁性肝硬变它是由肝内小胆管的慢性非化脓性坏死性胆管炎导致的肝硬变，很少见，常见于中、老年女性。病因不明，一般认为本病的发生与自身免疫反应有关，因为患者血清中存在高滴度的自身抗体，常伴有其它自身免疫性疾病。病变肝肿大，暗绿色，早期表面光滑，晚期呈细颗粒状。早期汇管区小叶间胆管上皮细胞水肿和坏死，周围有淋巴细胞等浸润。继而，出现小胆管增生与破坏，淤胆，纤维组织增生。晚期发展为肝硬变。患老因小胆管受阻而发生阻塞性黄疸，由于肠内胆汁减少而出现脂肪痢、脂溶性维生素缺乏症。因脂肪代谢紊乱而引起皮肤黄色瘤。晚期可出现门脉高压和肝功能障碍。

    2、继发性胆汁性肝硬变本病是由长期肝外胆管阻塞，胆汁淤积，损害肝细胞而引起。肝外胆管阻塞的原因有胆石、胰头癌、肝外胆管先天性闭锁等。此外，也可由细菌上行性感染所致的胆管炎和胆管周围炎而引起。大体所见病变同原发性胆汁性肝硬变。早期肝细胞肿胀，胞浆疏松透亮呈网状。继而，肝细胞坏死，毛细胆管淤胆，有胆栓形成。有时毛细胆管坏死，胆汁外溢充满坏死区，形成“胆汁湖”。汇管区有淋巴细胞和浆细胞浸润，小胆管和纤维组织增生。晚期发展为肝硬变，但肝硬变的改变不如门脉性肝硬变和坏死后性肝硬变发生的早及明显。如果是由细菌感染所引起，则在汇管区可见较多的中性粒细胞浸润及微小脓肿的形成。

第六节 肝性脑病

    肝性脑病（hepatic encephalopathy）是由严重肝疾病和肝功能衰竭引起的一种精神神经综合征。患者起初有轻微的性格和行为改变，以后出现精神错乱，睡眠障碍，行为失常，及神经体征。（如扑翼样震颤）以至昏迷，故又称肝昏迷。

   【原因和类型】肝性脑病常由严重肝疾病引起，以晚期肝硬变最为常见，其次为重型病毒性肝炎，也可见于晚期肝癌，严重急性肝中毒（药物、毒物引起）、严重胆道感染和门－体静脉分流术后。

    根据原因不同，肝性脑病可分为外源性和内源性两大类。外源性是指由肠管吸收后未经肝解毒就直接进入体循环的毒性物质所引起的肝性脑病，多继发于晚期肝硬变或门－体静脉分流术后，常呈慢性经过，反复发作，有明显诱因，近期预后较好，内源性是指因重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒，使肝细胞广泛坏死而引起的肝性脑病，常呈急性经过，无明显诱因。另外，根据临床表现和经过的不同，又可分为急性和慢性两类。急性多见于重型病毒性肝炎或严重急性肝中毒（如四氯化碳中毒），起病急，患者迅速发生昏迷、此型相当于上述内源性肝性脑病。慢性多见于晚期肝硬变，发病缓，病程长，患者先有较长时间的精神症状，而后才出现昏迷，本型相当于上述外源性肝性脑病。