（三）其他学说

     1、胰岛素－血浆氨基酸失衡说许多研究证实，肝性脑病患者的血浆氨基酸含量发生变化（失衡），芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸等的含量增多；支链氨基酸，如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸等含量减少。至于血浆氨基酸失衡的原因，一般认为是在严重肝疾病与庶功能不全时，肝对胰岛素灭活作用减弱，或门－体侧支循环形成，使胰岛素进入体循环增多。血中胰岛素水平升高，使骨骼肌对支链氨基酸的摄取和分解加强，因而出现血浆支链氨基酸含量减少。正常芳香族氨基酸的分解代谢只在肝内进行，当肝功能不全时，肝对芳香族氨基酸的分解减少，引起血浆芳香族氨基酸含量增多，这两类氨基酸在生理pH值的情况下，都是不电离的氨基酸，它们都由同一载体转运通过血脑屏障进入脑细胞内。在通过血脑屏障时相互发生竞争，在支链氨基酸含量减少的情况下，芳香族氨基酸进入脑内过多，使脑细胞中苯丙氨酸和酪氨酸浓度均升高，但前者抑制酪氨酸羟化酶，使酪氨酸不能合成多巴胺和去甲肾上腺素，而转为生成更多的羟苯乙醇胺，以致使正常神经递质减少，而导致肝性脑病的发生。

    2、硫醇和短链脂肪酸的作用硫醇是蛋氨酸在肠内经细菌作用而产生的一类毒性较强的含硫化合物，如硫醇、甲硫醇和二甲硫醇等。在正常情况下，由肝氧化解毒。当肝功能不全或有门－体侧支循环建立时，硫醇由肝或经门～体侧支循环入血增多。它能抑制尿素的合成，阻碍氨的清除，抑制脑内Na加K加-ATP酶活性，从而增强氨和其他毒性物质对脑的毒性作用，促进肝性脑病的发生。

    短链脂肪酸是指4～10碳原子以下的脂肪酸，如丁酸、戊酸、己酸、辛酸等，它们主要从摄入的脂肪分解而成，由肝清除。当肝功能不全时，对短链脂肪酸的清除功能减弱。血中短链脂肪酸增多，可以诱发肝性脑病，其机理尚未清楚，可能是抑制脑的氧化磷酸化，使脑的能量生成不足；或是抑制脑细胞内Na加K加-ATP酶活性，干扰离子运转，妨碍神经冲动传导；或与硫醇一样，可以增强氨和其他毒性物质对脑的毒性作用。

    3、低血糖严重肝疾病时，由于肝细胞坏死，糖原合成和糖异生功能障碍，同时糖原分解为葡萄糖减少致使血糖降低，脑的能量供应主要靠葡萄糖的氧化，血糖降低可使脑的能量生成不足而引起昏迷。

    4、色氨酸的作用色氨酸的代谢产物吲哚和甲基吲哚可能对脑细胞活动有抑制作用。色氨酸在脑内的衍生物5－羟色胺为抑制性神经递质，能抑制酪氨酸转变为多巴胺、阻碍正常神经递质的生成。当肝功能不全时，可以引起血中色氨酸浓度升高，进入脑内的色氨酸量增多，可能通过上述毒性作用而致昏迷。

    从上可知，肝性脑病的发病学说较多，机理比较复杂，每一种学说都不能完满解释其机理。就目前所知，它不是由单一因素引起，而可能是多种因素综合作用的结果。但在不同的患者，疾病的不同阶段其主导因素可能不相同。因此，应根据不同的情况，进行不同的处理。

    【病理变化】肝性脑病时脑的改变依其持续时间、严重程度及类型而不同。急性轻型患者脑无明显形态改变，重型患者可有脑水肿，脑实质肿胀，脑回变宽变平，脑沟变窄变浅，部分患者还可合并脑疝，脑水肿的发生可能与脑循环障碍所致的缺血、缺氧，ATP生成不足， Na加泵障碍及血脑屏障通透性增加有关。电镜下见血管周围区域的星形细胞及其突起肿胀，提示血脑屏障功能有异常，毒性物质易通过血脑屏障进入脑组织引起昏迷的发生。慢性复发型患者脑组织常有明显病变，大脑皮质、皮质下及基底核等处常有神经细胞变性、坏死和消失，原浆型星形细胞增生与肥大，尤以大脑皮质最为显著。有资料提示，原浆型星形细胞参予神经细胞内外水、电解质与营养物质的交换，因此星形细胞的这些改变可能是其交换异常的反映。肝性脑病患者还可出现脑白质髓鞘脱失。少数患者脊髓侧束及后束可出现脱鞘及胶质细胞增生。

【肝性脑病的诱因及防治原则】

（一）肝性脑病的诱因

如前所述，内源性肝性脑病常无明显诱因，而外源性则常有明显诱因。引起肝性脑病的诱因很多，常见的有：

1、消化管出血是肝硬变患者发生肝性脑病常见的诱因，多由食管下段静脉丛曲张破裂而引起。出血后，流出血液中的蛋白质经肠内细菌作用产生大量的氨，引起血氨升高。另外，出血还可引起血容量减少，血压降低，肝和脑的供血不足和缺氧，代谢和功能障碍，从而促进肝性脑病的发生。

    2、某些药物的使用不当严重肝疾病时，肝解毒功能降低，对镇静剂和麻醉剂的分解破坏减少，长期服用这类药物即使是正常剂量，也易出现蓄积现象，对中枢神经系统产生抑制作用而促进肝性脑病的发生，利尿剂可以引起低血容量、低血钾和低血钠，低血钾常引起碱中毒，后者可使血中游离NH3增多，因而使NH3进入脑组织的量也增多，促进肝性脑病的发生。

    3、感染如肝病患者合并感染，则可促进肝性脑病的发生。这是因为细菌及其毒素可以加重肝的损害，使氨合成尿素减少；感染引起的发热可使分解代谢增强，非蛋白氮生成增多，氨的生成也增多；细菌毒素和高热还能增加氨的毒性效应。

    4、放腹水如腹腔穿刺放腹水过多或过快，可使腹腔内压骤然下降，门静脉系统血管扩张，血管床增加，回流肝的血液减少，肝细胞发生缺氧和坏死，使肝功能障碍加重。大量放腹水还可使蛋白质和电解质丧失过多，促进肝性脑病的发生。

    5、便秘便秘可以使肠内容滞留，氨和其他毒性物质的生成和吸收增多，还可以增加腹压，使门脉压升高，门-体分流量增多，从肠管进入体循环的毒物增多，促进肝性脑病的发生。

    （二）肝性脑病的防治原则

    根据上述肝性脑病的发病机理和诱因，在防治上应采取下列综合措施：

    1、消除诱因的作用如酌情减少或停止进食蛋白质；防止消化管出血；正确使用镇静剂、麻醉剂和利尿剂；预防感染；停止放腹水或放腹水时速度减慢，及保持大便的通畅等。

    2、降低血氨如减少肠管中氨的生成与吸收，可以口服抗菌药（如新霉素）以抑制肠内细菌的生长繁殖。也可口服乳果糖，通过它在肠内被细菌分解成乳酸及醋酸，降低肠内pH值，使氨的生成与吸收减少，给予能与氨结合的氨基酸，如谷氨酸、精氨酸、Y-氨基丁酸等，以降低血氨。