2、大气污染肺癌发病率和死亡率在大城市和工业区较高，与大气污染有密切关系。大气污染主要是工业及生活中所用的煤，柴油、汽油，大量燃烧后的烟尘及燃烧不全产物和工业废气等所造成，污染的空气中含有致癌性碳氢化合物如苯并芘等。

    3、职业因素肺癌的发生与某些职业有一定的关系。如石棉工人、铬酸盐工人、镍业工人、铀矿、锡矿、荧石矿的开采工人，肺癌的发生率高于一般人，这与长期接触这些化学致癌物或吸入放射性物质有关。

    【病理变化】大体分为三型。

    1、中央型（肺门型）癌瘤发生于主支气管或段支气管，肿瘤增生破坏支气管壁，使管腔狭窄甚至闭塞。并向周围肺组织直接浸润扩展。晚期肺内癌块与肺门淋巴结转移灶互相融合，在肺门及其附近逐渐形成一个形态不规则的灰白色巨大肿块

2、周围型（周围结节型）肿瘤发生于段支气管开口以下的支气管。癌块位于肺叶的周边部，呈境界不清的结节状或球形，无包膜，直径多在2～8cm。

3、弥漫型少见。癌瘤发生于细支气管或肺泡，沿肺泡生长，甚似肺炎样、或为无数小结节状布满两侧肺叶。镜下，肺癌的组织结构多种多样，通常分为四个基本类型。

    1、鳞状细胞癌肺鳞状细胞癌是在支气管粘膜上皮发生鳞状上皮化生的基础上癌变而来，多为中央型。肺鳞癌为肺癌中最多见类型，其中尤以低分化型居多。

2、腺癌多为周围型。癌组织结构与其他器官的腺癌相似，也可分为高分化、中分化和低分化型。有的肺腺癌发生在肺内瘢痕组织的基础上，即瘢痕癌；根据WHO新制订的分类，细支气管肺泡癌也列于肺腺癌。肺瘢痕癌和细支气管肺泡癌均属于肺腺癌的特殊类型。

3、小细胞（未分化）癌本型肺癌亦多位于肺中央部支气管，生长快，转移早。预后差。癌细胞体积小，呈短梭形，裸核深染，胞质少，形似燕麦，故又称燕麦细胞癌。发生率仅次于肺鳞癌。

    4、大细胞癌：也称大细胞未分化癌。癌细胞核大，核仁明显，胞质丰富，细胞边界清楚，、但无鳞状细胞癌、小细胞癌或腺癌的特征。常显示多形性和高度异型性，有的出现大量多核癌巨细胞。

【扩散】不同类型的肺癌常有其主要扩散途径。鳞状细胞癌以直接扩散为主，小细胞癌很早就可发生淋巴道和血道转移，腺癌多经血道转移；中央型肺癌常直接侵及纵隔、心包及周围的神经血管，或沿支气管向同侧或对侧肺浸润蔓延，周围型肺癌常直接侵及胸膜、肺尖等处，细支气管癌可沿细支气管或肺泡扩散。淋巴道播散在各型肺癌都很多见，有时原发灶很小，即已有局部甚至远隔淋巴结转移，常见于纵隔、肺门、锁骨上、腋窝、上腹部等处的淋巴结，肺癌的血道转移常见于脑、肾上腺、肝、骨和肾等处。

【病理与临床联系】肺癌的病理类型比较复杂，临床表现甚为多样。有的患者临床及x线检查为阴性，而痰涂片检查为阳性，手术切除标本检查证实为支气管粘膜的原位癌或早期浸润癌。此种情况称为隐性肺癌。由于多数肺癌起始于大支气管内，癌组织刺激、阻塞支气管或压迫、侵犯周围组织，故常见的早期症状为咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血，持续发热等，并常因引起局限性肺气肿、肺不张、肺炎以及支气管扩张症、肺脓肿等病变，而出现相应的症状和体征。

    因多数肺癌隐匿，早期易被忽略，常在临床确诊后已属晚期，预后不良。故早期发现、早期诊断和早期治疗至为重要。对于40岁以上特别是有长期吸烟史，并有咳嗽、痰中带血和呼吸困难等症状的病人，进行X线检查、痰细胞学检查及支气管镜检等有助于肺癌的早期诊断。

第五节消化系统肿瘤

一、食管癌

食管癌（carOinoma of esophagus）是由食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。两千多年前我国已有本病的记载，称之为噎隔。发病年龄多在40岁以上，尤以60～70岁者居多。性别男多于女。本病在我国华北及西北地区多发，太行山附近、河南林县是高发区。

【病因】食管癌的病因尚未完全明了。根据高发区大量调查资料分析，可能与下列因素有关。

    1、饮食习惯长期食用过热、过硬或粗糙的饮食，且进食过快，咀嚼不充分，以及长期吸烟、饮烈性酒等，反复刺激和损伤食管粘膜，可能与食管癌的发生有关。我国食管癌高发区居民嗜好食用自制的酸莱，酸菜中含有较多的亚硝酸盐，合成的亚硝胺是一种强致癌化合物。

    2、环境因素我国食管癌高发区土壤中缺乏钼等微量元素。钥是硝酸盐还原酶的成分，相在降低植物的硝酸盐含量中起重要作用，缺钼使农作物的硝酸盐的含量增多。

    3、遗传因素食管癌高发区调查，发现食管癌有较明显的家族性。在食管癌患者的家族中有连续三代以上患此病的现象。近年来国内有关移民食管癌发病调查，发现由河南省林县高发区移居其它省低发区的移民，虽然地理环境和生活习惯有了改变，但移民中食管癌仍相对高发，说明食管癌的发生与遗传有一定的关系。

【病理变化】食管癌多发生在食管三个生理狭窄处，以中段多见，下段次之，上段最少。

    1、早期癌大体，常无明显异常，仅见癌变处色泽较正常粘膜稍红，或癌变处粘膜呈轻区糜烂，或粘膜表面呈细颗粒状，微小的乳头状。病变仅累及粘膜层或粘膜下层，但未侵犯肌层，淋巴结无转移。镜下，几乎全部为原位癌或早期浸润癌。

    2、中晚期癌大体，分为四型。

（1）髓样型：此型最多见。癌组织在食管壁内呈浸润性生长，累及食管的全周或大部分，管壁增厚，管腔狭窄。切面癌组织灰白色，质地较软，似脑髓，表面常有溃疡，癌组织多已侵及肌层或达食管周围纤维组织。

（2）覃伞型：、癌组织为卵圆形扁平肿块，向管腔内呈覃伞状隆起，表面有浅溃疡，边缘高起并外翻。肿瘤仅侵犯食管管周的一部分或大部分。侵及肌层者较少见。

（3）溃疡型：肿瘤表面有较深的溃疡，边缘不整，稍隆起，底部深达肌层，凹凸不平，此型多累及食管周的一部分。

（4）缩窄型：癌组织常累及食管全周，由于癌组织内有明显的纤维组织增生，并收缩、使食管局部形成环形狭窄，癌周食管粘膜皱襞呈放射状皱纹，狭窄上端管腔明显扩张。癌组织质地较硬。