2、混合细胞型（最多见）：淋巴结结构消失，在淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞及成纤维细胞背景中，散在霍奇金细胞及典型的R－S细胞。
3、淋巴细胞减少型：淋巴细胞的数量明显减少，而R－S细胞相对较多。预后最差。
4、淋巴细胞为主型：有大量的淋巴细胞和数量不等组织细胞，易与淋巴细胞性白血病混淆；可分为结节型和弥漫型。预后最好。

霍奇金病以淋巴细胞为主型预后最好，其次为结节硬化型和混合细胞型，淋巴细胞削减型最差：淋巴细胞为主型—结节硬化型—混合细胞型—淋巴细胞削减型。
5、各组织学亚型在病程中的转变：淋巴细胞为主型可转变为淋巴细胞削减型或混合细胞型；混合细胞型可转变为淋巴细胞削减型。结节硬化型不转变为其他类型。
（四）霍奇金淋巴瘤的分期：Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期
（五）临床病理联系：最常见为无痛性淋巴结肿大（通常是颈部）。
二、非霍奇金淋巴瘤：多发生于表现淋巴结，颈部最多，其次为腋下和腹股沟。可从一个或一组淋巴结开始，也可开始即为多发性。瘤组织成份单一，以一种细胞类型为主，其特点与其来源细胞相似，但具有一定程度的异型性。非霍奇金病的瘤细胞可以是B细胞来源（最多见，如伯基特淋巴瘤、小核裂细胞型淋巴瘤、滤泡中心细胞淋巴瘤、浆细胞样淋巴细胞淋巴瘤），也可以是T细胞来源（次之，如蕈样霉菌病）；组织细胞来源很少见。
（一）分类：
1、Kiel分类
2、REAL分类
（二）举例：
1、滤泡型性淋巴瘤：
（1）病理变化：在低倍镜下，肿瘤细胞呈结节状生长、形成明显的滤泡状结构。
（2）免疫学标记和分子遗传学特点
（3）临床特点：患者表现为反复的无痛性多个淋巴结肿大。
2、弥漫型大细胞性B细胞淋巴瘤：
（1）病理变化：镜下特点为大细胞的弥漫性浸润。
（2）免疫学标记和分子遗传学特点：瘤细胞表达CD19和CD20。
（3）临床特点：患者常出现淋巴结迅速肿大，或者结外组织的肿块。
3、Burkitt瘤（伯基特淋巴瘤）：是一种可能来源于滤泡生发中心细胞的高度恶性的B细胞淋巴瘤。多发性骨髓瘤是浆细胞来源的恶性肿瘤；恶性组织细胞增生症是组织细胞及其前身细胞进行性恶性增生引起的一种全身性疾病。
（1）病理变化：弥漫性中等大小淋巴样细胞浸润，其间有散在的吞噬核碎片的巨噬细胞，形成“满天星”图象。
（2）免疫学标记和分子遗传学特点：表达单克隆性的SIg、CD19、CD20。
（3）临床特点：多见于儿童和青年人，男性多于女性；EB病毒潜伏感染和非洲地区性的Burkitt淋巴瘤有密切关系。肿瘤常发生于颌骨、颅面骨、腹腔器官和中枢神经系统等部位，形成巨大的包块，一般不累及周围淋巴结；肿瘤由小无裂细胞恶变而来，伴有组织细胞反应性增生。临床过程是高度侵袭性的，但病人对于大剂量化疗反应好，部分病人可以治愈。
4、蕈样霉菌病：属于T细胞淋巴瘤，发生于皮肤，其肿瘤细胞体积较大，核高度扭曲呈脑回样，并侵犯表皮形成鲍氏小脓肿，晚期可侵犯淋巴结和内脏。
第二节 白血病
白血病（leukemia）是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤。其特征为骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血和浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，造成贫血、出血和感染。
一、分类：
1、根据病情急缓和白血病细胞分化程度，分为急性和慢性白血病。
2、根据瘤细胞来源，分为淋巴细胞性和粒细胞性白血病。
3、目前国内、外通用的是FAB分类
二、急性白血病：
（一）急性粒细胞白血病（AMLL）：
1、分类：M0-M7八个类型
2、病理变化：
（1）周围血像：出现“三联征”：白细胞总数升高、原始粒细胞大于30%、伴有贫血和血小板减少。
（2）骨髓：原始粒细胞弥漫性增生，红细胞和巨核细胞数量减少。
（3）淋巴结：很少侵犯淋巴结。
（4）脾脏：红髓中弥漫性原始粒细胞浸润。
（5）肝脏：瘤细胞沿肝窦在小叶内弥漫浸润。
（6）其他：可侵犯皮肤和牙龈等。
3、临床特点：发热、乏力、进行性贫血、出血、肝脾和淋巴结肿大等。
（二）急性淋巴母细胞白血病（ALL）：
1、病理变化：
（1）周围血象：白细胞总数升高。
（2）部分患者有纵隔肿块。
（3）淋巴结：全身淋巴结肿大。
（4）脾脏：呈中度肿大，红髓中有弥漫性淋巴母细胞浸润。
（5）肝脏：淋巴母细胞主要浸润于汇管区及周围肝窦。
2、免疫表型分类
3、临床特点：发热、乏力、进行性贫血、出血、肝脾和淋巴结肿大等。
三、慢性白血病：慢性淋巴细胞白血病病人的周围血大多为接近成熟的小淋巴细胞，
（一）慢性粒细胞白血病：
1、病理变化（1）周围血像：白细胞显著增多，瘤细胞绝大多数为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞。
（2）骨髓：增生的细胞以中、晚幼和杆状粒细胞为主，红细胞和巨核细胞并不消失。
（3）淋巴结：全身浅表淋巴结呈中度肿大；肿大不如CLL明显。
（4）脾脏：显著肿大，肿瘤性淋巴细胞主要浸润红髓。
（5）肝脏：瘤细胞主要浸润于肝窦。
2、遗传学特点：Ph1染色体指22号染色体的长臂易位至9号染色体长臂，已确定其为慢性粒细胞白血病的标记染色体。
3、临床特点：起病缓慢，贫血和脾脏明显肿大是重要的体征。
（二）慢性淋巴细胞白血病（CLL）
1、病理变化：
（1）周围血像：成熟的小淋巴细胞显著增多。
（2）骨髓：小淋巴细胞弥漫性增生，红细胞和巨核细胞数量减少。
（3）淋巴结：全身淋巴结肿大。
（4）脾脏：肿大，肿瘤性淋巴细胞主要浸润白髓。
（5）肝脏：瘤细胞主要浸润于汇管区及周围肝窦。
2、免疫学和细胞遗传学标记：表达CD19、CD20和CD5。
3、临床特点：患者通常在50岁以上，常表现为肝、脾和浅表淋巴结肿大。
（三）类白血病反应：表现为周围血中白细胞显著增多，并有幼稚细胞出现，一般根据病史、临床表现及细胞形态，可与白血病鉴别

 

其他系统疾病

1、乳腺癌：约半数发生于乳腺外上象限，其次为乳腺中央区，其他部位较少。乳腺小叶原位癌小叶轮廓仍存，肿瘤体积小，临床上一般摸不到肿块，癌细胞大小、形状一致，临床症状不明显，可发展为浸润性小叶癌；标本肉眼观与一般小叶增生不易区别。根据乳腺癌是否浸润，可将其分为非浸润性癌(原位癌)和浸润性癌。

乳腺癌的致病因素。通常认为乳腺癌发病的易感因素包括：雌激素的变化，乳腺癌家族史，月经初潮早于12岁，绝经晚于52岁，40岁以上未孕，上皮增生活跃的乳腺囊性增生病等。

2、纤维囊性乳腺病：由内分泌失调引起的，常见于40岁左右的妇女，主要表现为乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞的增生、大汗腺化生及导管囊性扩张，间质纤维组织也有增生，伴有导管内乳头状增生者较易发生癌变。

3、甲状腺癌：组织学上可分为①乳头状癌：最常见，青少年、女性多见，肿瘤生长慢，恶性程度较低，预后较好，5年生存率最高。②滤泡性癌③髓样癌④未分化癌：较少见，生长快，早期浸润和转移，恶性程度高，预后差，组织学上可分为小细胞型、梭形细胞型、巨细胞型和混合型。

甲状腺滤泡性腺癌的镜下可见不同分化程度的滤泡，与分化好的腺瘤难以区别，需多处取材，注意是否有包膜和血管侵犯加以鉴别，如果有淋巴结和远处器官的转移，则更容易鉴别。

甲状腺乳头状癌的的病理学特征，包括：肉眼可见肿瘤多呈圆形，无明显包膜，镜下可见乳头形成，间质内常见同心圆状的钙化小体即砂粒体。

4、免疫缺陷病。Bruton综合征是一种原发性丙种球蛋白缺乏症，与体液免疫缺陷有关，为婴儿性丙种球蛋白缺乏，与X染色体隐性遗传有关，仅发生在男孩。George综合征患者外周血中T细胞减少；原发性免疫缺陷病较继发性免疫缺陷病少见；获得性免疫缺陷可引起多种机会性感染和(或)继发性肿瘤；慢性肉芽肿不是免疫缺陷病。孤立性IgA缺乏症是最常见的先天性免疫缺陷病，患者的血清IgA和粘膜表面分泌型IgA(SIgA)均缺乏。

5、免疫反应。免疫反应引起组织损伤称为变态反应，按机制不同分为4型。Ⅰ型变态反应称为过敏反应（速发超敏反应），是由IgE所介导的肥大细胞和嗜碱性细胞释放颗粒引起的，如过敏性休克、哮喘、荨麻疹等；Ⅱ型变态反应称细胞毒性变态反应，其特点是抗原位于细胞表面，抗体与抗原结合后通过激活补体系统或通过NK细胞、中性细胞、嗜酸性细胞、巨噬细胞来杀伤靶细胞，如链球菌感染后肾炎、输血反应；Ⅲ变态反应称免疫复合物型变态反应，通过免疫复合物的沉积来引起组织损伤，如血清病、病毒性肝炎等；Ⅳ型变态反应包括迟发型超敏反应（效应细胞是巨噬细胞）和细胞毒性反应（效应细胞是致敏T细胞），主要由T细胞介导，如组织移植排斥反应、结核菌素反应、麻风等。结核杆菌感染形成的肉芽肿是此变态反应的一个例子。Ⅳ型变态一般不会引起血管的坏死性炎症。风湿性心内膜炎由溶血性链球菌引起，与免疫反应无关。

6、狼疮性肾炎。在系统性红斑狼疮中，抗核抗体并无毒性，但能攻击变性或细胞膜受损的粒细胞，一旦它与细胞核接触，即可使胞核肿胀，呈均质一片，并被挤出胞体，形成狼疮(LE)小体。LE小体呈圆或椭圆形，HE染色时因苏木素着色而蓝染，故又称苏木素小体，主要见于狼疮性肾炎的肾小球或肾间质，对狼疮性肾炎具有明确的诊断意义。

系统性红斑狼疮时，患者体内可出现抗核抗体、抗Sm抗体、抗DNA抗体和抗组蛋白抗体等，抗链球菌抗体阳性是链球菌感染的表现，可见于链球菌感染后引起的肾小球肾炎，与系统性红斑狼疮(SLE)无关。

系统性红斑狼疮的发病因素可能与下列因素有关：⑴免疫因素，多种自身抗体形成，提示B细胞活动亢进；⑵遗传因素；⑶其他，包括①药物：盐酸肼苯哒嗪、普鲁卡因酰胺，②病毒，③性激素，其中雄性激素似有保护作用，而雌激素似有助长作用，故患者以女性为多。

7、类风湿性关节炎。多为多发性及对称性，常累及手足小关节；关节软骨边缘所形成的血管翳直接侵蚀破坏关节软骨；长期的慢性炎症和反复发作，滑膜不断增生，关节腔内的纤维素性坏死被机化，造成关节畸形。

 

第十章  泌尿系统疾病

一、急性弥漫性（毛细血管内）增生性肾小球肾炎：多发生在咽部或皮肤链球菌（以A组乙型溶血性链球菌最多）感染后1～3周，链球菌的抗原导致相应抗体形成，在血液循环中所形成的抗原抗体复合物在肾小球内沉积引起的变态反应，在肾小球内并不出现链球菌；葡萄球菌、肺炎球菌和某些病毒及寄生虫也可引起。多见于儿童，表现为急性肾炎综合征（高血压、氮质血症、水肿、少尿甚至无尿、血尿）。主要变化是肾小球内细胞增生，增生的细胞主要是系膜细胞和内皮细胞，增生细胞压迫毛细血管，使毛细血管管腔狭窄甚至闭塞，肾小球呈缺血状。炎性细胞浸润主要为中性粒细胞。电镜下可见上皮下、基底膜上有驼峰状或小丘状沉积物，发病后几天即可出现沉积物，4～6周内消失。肉眼观：肾轻度或中度肿大充血、包膜紧张，表面光滑色较红（大红肾）；若肾小球毛细血管破裂出血，肾表面可见散在的小出血点（蚤咬肾）。儿童预后较好；成人预后较差。

二、（弥漫性）新月体性肾小球肾炎：又称为急进性肾小球肾炎或毛细血管外增生性肾小球肾炎，多见于青年和中年人。表现为急进性（快速进行性）肾炎综合征，主要症状为血尿，并迅速出现少尿、无尿、高血压和氮质血症，预后较差。病理学特征为多数肾小球球囊壁层上皮细胞增生形成新月体，这是肾球囊内的纤维蛋白可刺激上皮细胞增生之故。可分为细胞性新月体、纤维－细胞性新月体和纤维性新月体三种。有些在肾小球毛细血管基底膜下呈现出连续线形荧光沉积物。

三、（弥漫性）膜性肾小球肾炎：肾小球无明显炎症，又称为膜性肾病。光镜下见基底膜均匀弥漫增厚，肾小球毛细血管壁增厚，通透性明显增加；多为IgG和C3，沿基底膜表面呈颗粒状荧光。无细胞增生。Ⅰ期：免疫复合物沉积于基底膜，呈小丘状；Ⅱ期：基底膜表面形成许多钉状突起插入小丘状沉积物之间，银染色形似梳状；Ⅲ期：沉积物被增生的基底膜包围；Ⅳ期：基底膜增厚，部分沉积物消散，呈虫蚀状。肉眼观肾皮质明显增宽，髓质无特殊变化；肾脏水肿显著，称为大白肾。临床表现为肾病综合征（是引起肾病综合征的最常见的原因之一），病程较长，皮质激素治疗效果不显著。动脉硬化性肾萎缩则肾脏多有坏死，呈多数凹陷瘢痕。蚤咬肾指的是急性弥漫性增生性肾小球肾炎的肉眼形态；颗粒性固缩肾指的是高血压引起的肾脏病变或慢性肾小球肾炎；肾脏多数脓肿为急性肾盂肾炎的表现。血尿不多见，血压不高。