区医疗保险管理中心2018年工作总结和2018年工作谋划

医保中心承担了人社系统工作中的三项民生工程（城乡居民基本医疗保险、大病保险、健康脱贫）。在市人社局和区委、区政府的悉心指导和坚强领导下，我们以参保扩面的抓手，严格执行市级统筹政策，完善内控机制和服务规范，形成了一套行之有效的管理服务和基金运行模式。现将有关情况汇报如下。

一、参保登记及基金收支情况

1、职工医保

职工参保38351人，基金累计收入12541万元，基金支出5860万元,提供住院服务5560人次，提供门诊服务63300人次；公务员医疗补助收入1440万元，待遇支付410万元；大病保险66人次，122万元；离休、二乙医药费支出650万元，1547人次。

2、城乡居民医保

参合及基金收支情况。全年参保人数806840，按照人均570元标准，当年筹集参保资金45989.88万元。截至10月底，共有360298人次享受补偿待遇，其中住院81437人次，住院分娩5370人次，慢性病门诊45094人次，普通门诊197907人次，药店购药30490人次。共发生医药费用57497万元，基本医保支付31033万元，大病保险支付1695万元，医疗救助支付997万元

3、工伤保险

工伤保险享受工伤待遇627人，金额1355万元，享受长期待遇人员22人，金额331274元。

4、生育保险

生育保险共服务832人次，享受免费生育455人次，生育基金共支出502.4万元，其中津贴226.8万。

二、主要工作开展情况

1、全力以赴做好健康脱贫工作。一是成立健康脱贫责任小组，分别开展信息系统升级改造、政策研究、方案拟定、部门协调等工作；二是印制《建档立卡贫困人口就医政策告知书》、《2018年健康脱贫政策宣传年画》、《基本医保政策解读折页》及政策资料袋30万份，发放到每户贫困家庭，并要求工作人员发放材料时逐户讲解，贫困户听懂后在宣传资料回执上签字；三是建立贫困人口就医和综合医保管理台账制度，要求所有联网定点医院收治贫困人口住院患者时，逐一登记其基本信息、诊断、治疗、医药费用、综合医保费用等情况，按月报送相关表格资料，以备各级监管部门查验；四是积极开展贫困人口补充医保“180”补偿工作，及时完成系统改造并与各定点医疗机构无缝对接，实现“180”补充医保同步精准核算结报。专门制订了贫困人口住院逐级转诊实施办法，要求贫困人口就医严格按照村→乡镇→区级→区以上三级医院顺序逐级转诊，确保基**全，维护群众利益；五是制定《**区农村贫困人口就医监督管理暂行办法》。通过加强贫困人口就医住院身份识别、控制小病大治过度治疗、实行住院重点指标自动预警管理、加强补偿公示接受社会监督等措施；六是及时建立合规医药费用甄别裁定机制，抽调区级医院临床专家成立医保管理专家委员会，具体负责贫困人口就医费用合规情况的审查判定，对医疗机构及患者自身原因产生的不合规费用，将不纳入综合医保保障范围，进一步提升了综合医保资金保障效能，防止资金“跑冒滴漏”。

2、强化管理，提前谋划。主要体现在“早”、“细”、“严”、三个方面：一是抓“早”，精心谋划。区医保中心在年初实施医保宣传行动，突出宣传政府惠民新举措和政策新亮点。二是抓“细”，强化服务。简化医保业务流程，为参保职工和城乡居民提供高效快捷的服务通道。三是抓“严”，严格内控。严格内控制度，层层负责，切实做好基**全。

3、加强稽核力度，规范医疗行为。加强住院挂床检查力度。共巡查医疗机构69次，住院病人2326人次。对住院费用组织专家集中审核，查处市级两家医院分解住院扣款共计706133.69元，涉及118人次。对民营医疗机构开展专项稽核。通报9家医疗机构，涉及住院148人次，出院538人次。查处通报一家社区卫生服务站。查处5家定点药房违反医保规定，套取个人账户资金行为。给予扣款及暂停医保定点服务处罚。查实意外伤害骗保1例，追回基金2890元。查实虚假住院2人次，追回基金4511元，罚款22555元。查实五保虚假住院12人次，追回基金55046元，罚款165138元。

4、创新宣传方式，营造宣传氛围。加大宣传力度，扩大居民的知晓面，注重成效，注重创新，营造强大的宣传舆论氛围。一是充分利用信息平台广而告之。在悬挂横幅、张贴广告、散发宣传册等传统宣传模式基础上，今年我区利用**电视台滚动字幕、广播电台政策问答、20个居民小区电子屏发布参保信息。各经办单位还开动脑筋，因地制宜开展宣传，有的利用道德讲堂和居民小区电子屏宣传居民医保政策。有的对续保人员群发短信，广而告之。二是进门入户与摆摊设点宣传相结合。街道和社区利用房屋征迁、计划生育工作逐门逐户排查登记，还在生活小区、农贸市场等人员密集地点设立咨询办理点。街道社区工作人员深入居民小区挨家挨户上门办理参保登记，特别对行动不便的老人和残疾人提供细致周到的服务。三是开展送医进社区活动。四是扎实开展“民生工程宣传月”活动。区人社局统一制定方案，并认真组织实施，通过召开座谈会、设台宣传、出橱窗专栏、布置巡回展板等形式，确保“民生工程宣传月”活动取得实效。五是注重宣传信息工作。区医保中心编写宣传稿件，在市级报刊刊稿20篇，在市民生网上刊稿16篇，在市局、市中心及区民生办、区局的简报及其他网站刊发133篇（条）。

5、提升服务能力，强化业务水平。加大宣**区人社系统内强素质，外树形象，努力在在管理服务上下功夫。一是在参保时间内，节假日安排工作人员值班。对长期外出务工人员经电话联系后，可由先行垫付方式办理。对老弱病残行动不便人员，工作人员登门办理，今年上门办理122人次。二是及时归档各级政策文件、相关分析数据、报纸信息、重点案例和各类报表。随机筛选大病患者专门回访，了解具体需求和对政策的满意度。三是为提高兑付效率，我们实行一次性告知和首问负责制，不让参保群众多跑一次路。服务流程进一步简化。四是切实开展“两学一做”专题教育实践活动，认真学习贯彻国家人社部印发的《社会保险工作人员纪律规定》，对照“6个严格”，“20个不准”抓好落实。明确了各具体业务经办时限，实行业务交叉培训。加强效能建设，坚持不懈地改善服务态度，提高服务质量，精神面貌又有新变化。

2018年工作谋划：

城镇居民医疗保险：

一是全力以赴做好全民参保工作，确保不漏保一人。同时强化服务，切实做好参保信息登记工作。

二是在执行城乡居民医保市级统筹政策的同时，积极探索健全完善医保政策、强化医疗机构管理、规范医疗行为、提高服务效率、简化工作流程。

三是加强效能建设、加强日常审核、加强医疗稽核、加强基金监管，确保运行安全。

四是利用新媒体、多渠道对城乡居民医保政策进行宣传报道，采取送医进社区、送暖进病房、送爱进家庭等多方式宣传。同时结合“民生工程宣传月”活动，利用座谈会、出宣传橱窗、巡回展板等形式，提高群众知晓率。

大病保险：

一是政策覆盖面。目前新系统上线后，参保群众报销比例进一步加大，目前正积极配合中心做好信息登记工作，确保参保群众都能享受到政策。

二是服务规范和工作流程。工作小组在进驻中心之后，根据主管部门要求及工作的需要设立了大病保险专人经办的窗口，负责向参保群众进行政策解释及报销材料的审核。同时根据政策规定制定了大病保险报销的审查制度及工作流程，得到了市局的充分认可。明年将根据政策和系统的特点进一步细化工作和报销流程。

三是宣传工作。为更好的宣传大病保险政策，让参保群众能够了解政策，享受到这项政策带来的好处，有效减轻重大疾病给参保群众带来的经济负担，切实解决因病致贫、因病返贫问题。工作小组采取电话回访、入户走访、进社区、公众场所宣传，印制新系统报销政策流程等各种方式做好政策宣传工作。

四是依法合规。在符合当年政策的规定之下，进一步规范工作流程，做到依法合规。一方面做到群众报销得到政策范围内的合理补偿，一方面配合上级主管部门的要求，严于监管，确保社保基金的安全和制度的严格执行。

五是自身优势。在符合政策的基础之上，充分发挥商业保险公司的自身优势，对案件进行合理的审核，对存疑的案件进行细致的排查，确保参保群众得到应得的补偿。

健康脱贫：

一是探索进一步完善医疗保障制度，防止城乡居民发生“灾难性医疗支出”因病致贫，因病返贫。

二是加强健康脱贫保障落实，结合发放的医疗服务证，家庭医生签约服务证，慢性病证等切实增强健康脱贫的针对性和有效性。

三是完善健康脱贫的大病慢性病分类救治和九种大病专项救治，已出台《**区农村贫困人口大病慢性病分类救治及大病专项救治工作实施方案》，进一步核实因病情况，对建档立卡贫困人口因病致贫，因病返贫情况核实核准，把致贫病种进行全面调查，把致贫的病种找出来，建立一个档案，根据工作安排于11月底前完成，届时形成一个贫困人口因病致贫管理数据库，建立动态信息管理系统，对因病致贫，因病返贫情况进行动态监测。

四是强化健康脱贫政策宣传和舆论引导。

五是精准识别确定医疗扶贫政策，根据疾病患者，根据病情确立责任医院，确立责任医生制定方案，按分级转诊要求，逐级转诊对贫困户坚持实事求是原则，实行动态管理。

六是坚持贫困人口就医“小病不出村，一般病不出乡镇，大病不出县”坚持输血和造血并重。

七是坚持问题导向，采取精准举措，调集优势医疗资源，动员社会力量，凝聚政府和群众共识，形成医疗保障合力，补短板，兜底线。

工伤保险：

一是严格按照各项工作流程，结合核三系统，处理工伤认定案件和工伤待遇支付行为。

二是强化专业知识培训，提高服务水平和能力。

三是加强政策宣传，营造参保氛围。

生育保险：

一是在保证女职工正常享受政策待遇的情况下，加大力度监管，着力降低剖腹产率，避免不必要的基金浪费；

二是严格执行生育登记时限性，必要时由单位经办人代办，向经办人宣传、警示，严厉打击投机骗保现象，进一步保证基**全。