2018年上半年城乡居民医保工作情况汇报
近半年来，在县委、县政府的正确领导下，在县人社局的关心和支持下，在各乡镇（街道）和各职能部门的密切配合下，我们始终紧扣“改革、稳定、发展”的主线，始终紧贴“民生福祉增进年”活动的主题，以确保基金安全和城乡居民医保整合稳定为前提，以保障群众利益为重点，以强化监管为核心，深入贯彻落实省、市、县有关城乡居民医保政策精神，恪尽职守，团结协作，奋力拼搏，勇于改革，全力破解影响城乡居民医保制度运行过程的热点和难点问题，确保了城乡居民医保整合过渡期工作稳定有序发展的良好格局，全县城乡居民医保工作揭开新篇章。现将我中心上半年的工作开展情况汇报如下。
一、主要工作成效
我们通过多方汇报，积极协调，勇于创新，严抓管理，强化服务等措施，全县城乡居民医保工作运行平稳，基本实现了“四稳”，即：
（一）参保稳： 2018年全县参保人数为697218人（其中建档立卡贫困户38470人，县财政全额资助参保577万元），城乡居民常住人口参保率为100%，超额完成省、市、县民生100工程和全面建设小康社会考核指标。
（二）受益稳：一是保基本医疗。1-5月，全县共有423506人次享受了医保补偿，补偿基金13015.64万元，其中住院补偿41922人次，补偿基金10960.49万元；门诊补偿377003人次，补偿基金1102.94万元。二是积极推进大病保险再次补偿工作开展。1-5月，大病保险（中国人寿保险公司承办）再次补偿752人次，补偿基金427万元。三是按照中央、省、市相关扶贫工作文件精神，我县在对建档立卡贫困人口的住院和普通门诊提高10%基础上，还对建档立卡贫困人口住院和特慢病门诊除基本医疗以及大病保险补偿外的医疗费用，再次给予健康脱贫医疗救助。1-5月，全县健康脱贫对象共补助1502人（其中住院救助1357人，特殊门诊救助145人），救助基金391.64万元，其中住院补助封顶3万有7人；特慢病门诊补助封顶1500元有33人。
（三）基金稳：在基金管理上，我们通过采取科学调控、严格监管、创新措施等方式切实加大对基金使用各个环节的监管，并取得较好成效。2018年，共筹集基金41833.08万元，上年结余15372.72万元，累计可用基金57205.8万元。1-5月基金支出14386.95万元，目前可用基金42818.85万元，基金使用安全平稳，实现了保基金安全和保群众受益的双赢效果。
（四）过渡稳：我们严格按照省、市的统一安排和部署，积极抓好社会稳定，主动配合市、县的城乡居民医保整合工作，全县新农合与城镇居民医保于去年8月底前在全市率先顺利平稳完成了整合。今年是我们医保整合改革过渡期重要的一年，对全面实现“六统一”管理具有重要意义，我们通过主动汇报和协调，创新工作方式方法，全面确保了政策制度（目前我县城乡居民医保政策已完全实现全市统一）的衔接有序，有效维护了参保群众的根本利益，稳步实现了城乡居民医保整合工作“队伍不变，工作不乱，服务不降，群众受益不变”的良好格局。
二、主要亮点工作
（一）健康脱贫工作有创新、有特色，政策暖民心。我们通过实施本县特色的健康脱贫救助政策（对建档立卡贫困人口的住院和普通门诊提高10%基础上，还对建档立卡贫困人口住院和特慢病门诊除基本医疗以及大病保险补偿外给予健康脱贫医疗救助），对贫困人员进行了爱心救助，让因病致贫的贫困人口家庭得到有力资助。1-5月，我县对健康脱贫对象实施救助1502人（其中住院救助1357人，特殊门诊救助145人），救助基金391.64万元，其中住院补助封顶3万有7人；特慢病门诊补助封顶1500元有33人。这项救助政策在全市、全省是独有的，为我县因病致贫的贫困对象脱贫加快步伐。
（二）社会保障卡医保功能最大化，服务及监管成效显著。我们通过多方调研，积极探索，集思广益，在全市率先推进社会保障卡代替纸质合作医疗证工作。目前，全县70余万参保人群中，已有90%以上群众可持城乡居民医保（社会保障）“一卡通”（对于尚未办理“一卡通”的群众，采用以家庭为单位，办理农业银行“过渡卡”的方式，分步推进实施，确保参合人群持卡零死角、全覆盖），到城乡居民医保定点医疗机构，享受安全、快捷的服务，为有效杜绝参保对象借证套取资金和医疗机构套取资金发挥了积极作用。
（三）窗口服务有创新，群众满意度进一步提升。今年城乡居民整合后，新增近五万人的城镇居民医保管理服务量，考虑到3-4月为群众办理特殊门诊备案集中办理期，为维护好社会稳定，方便群众便捷办理特殊门诊，我们在全县增设特殊门诊备案办理点19个：县级医疗机构3个和协议管理药房16个。通过采取以上措施，极大方便群众办理特殊门诊备案。截至目前，办理城乡居民医保特殊门诊备案近2万人次，办理效率进一步提高，群众满意度进一步提升。
（四）抓好“雁过拔毛”式腐败问题专项整治活动和城乡居民医保监督管理有机结合，监管工作成效显著。我县进一步加强了对协议管理医疗机构和个人套骗取城乡居民医保基金的专项整治：一是在日常督查中，我们通过常规抽取住院病历核查和重点回访相结合的督查方式，发现少数定点医疗机构存在不规范医疗服务行为的，按照协议对所查住院人数不规范医疗服务行为费用占所查总费用的百分比，以此类推，核减上一季住院报账费用中的不规范医疗服务行为费用，共核减四个不合理费用12.88万元入城乡居民医保基金专户，并分别约谈了东塘医院、康富医院的主要负责人和长汾村卫生室医生。在日常的审核过程中，严格执行次均费用（按季度考核）和住院床日数（按月考核）控制制度，超出住院次均费用和住院床日数上限的资金，审核时一律核减入基金专户，今年共核减26.33万元入基金专户。二是加强实名查验和补偿公示的监管，该项工作是我们纳入对协议管理医疗机构督查和考核的重要内容之一。今年全县查处6起冒名顶替案件，拒付补偿基金1.8万元，由于医院严格实行住院门诊实名查验制度，有效杜绝了群众冒名顶替骗取医保基金的情况发生。三是继续加强与商业保险对意外伤害责任方和县外大额医疗费住院真实情况外调勘查合作项目，推进有序，合作良好。1-5月共计办理意外伤害补偿服务2378人次，其中拒付有责任方意外伤害306人次，拒付医保基金41.8万元。同时委托保险公司新增了对市外大额住院医疗费用（2万元以上）的真实性勘查服务，共调查96起，已核实了65起住院是真实的（另外31起正在核查中）。通过采取委托服务和监管模式，共查处了5名冒名顶替或伪造报账资料蓄意套取城乡居民医保基金的案件，涉及住院总费用6.25万元，监管成效显著，减轻了我县城乡居民医保工作压力。
三、存在的困难
（一）筹资难度大，稳定参保率困难多。一是城乡居民个人参保缴费由**年60元/人逐年提高到2018年150元/人，2018年180元/人，经四年连续以每人30元/年幅度递增，加重了群众经济负担，群众难以接受和理解，从而不可避免的出现选择性参保现象发生，稳定和提升参保覆盖面难；另外我县外出务工城乡居民高达20余万人，在家的是老人和小孩，无经济能力参保，还有大部分居民在务工单位参加了医保，不能重复参加本地居民医保，为完成省、市下达的95%参保任务，乡村干部畏难情绪重、压力大，从而导致稳定参保率难。
（二）监管难度大，医保基金效益难以发挥最大化。一是乡镇（街道）医保办的管理体制不顺，驻乡镇审核员的监督职能难以发挥。我县驻乡镇审核员具有双重身份，驻乡镇审核员实行县乡两级管理，名义上虽以县医保中心管理为主，但在实际工作运行中，以乡镇管理为主，因而驻乡镇审核员对乡村两级监管职能严重缺失，乡村监管工作形同虚设。二是现行医疗机构存在患者仅交自付费用住院“即时结报”补偿机制，缺失了参保居民对医疗机构的有效监管，增加了医保基金不合理支出。三是医疗机构为完成或超额完成每年核定的医疗业务收入，部分医疗机构及医务人员常常打政策擦边球，以增加创收为目的，利用医保的应补偿费用来过度医疗（如过度检查、延长住院天数等），做出了有损参保群众利益和医保基金安全的行为。四是医疗机构的药品和耗材等涨幅过快，使得医保补偿政策得不到好的体现，影响了老百姓补偿受益度的提升。五是医保经办部门人员编制少。我县2018年城乡居民参保近70万人，编制51人（现在编在岗人员仅45人，缺编3人，原医保站划转3人在编外借局机关），工作量增加，而人员未增加，并且休产假又有9人，人均管理近2万人。工作人员完成70万人花名册录入，筹资票据核对和130余万人次的报账审核就已经超负荷工作，对286家定点医疗机构监管时间和精力有限，造成监管难以奏效，医保基金效益难以最大化。
（三）医保信息化建设滞后，难以发挥网络优势。目前我县只是开发使用了社会保障卡平台的报销和监管等部分功能，但参保缴费、手机APP端功能建设等功能还需进一步开发和利用。另外定点村卫生室大部分无宽带网络（使用无线网卡），未实现与医保经办机构的无缝对接，对基金使用管理隐患大。
五、几点建议
1、请求局里协调市人社局和县政府向省市人民政府反映稳定城乡居民的个人筹资标准至少三年，维系参保群众的参保热情，同时缓解乡村基层干部筹资工作难度和工作压力，从而稳定参保覆盖面，达到应保尽保，让群众切实享受医保政策惠泽，防止“因病致贫，因病返贫”现象发生。同时为确保2018年筹资完成，请求局里协调县政府尽快组织召开全县2018年度城乡居民医保筹资工作动员会议。
2、驻乡镇审核员因从事乡镇政府工作导致医保工作监管缺位的现状，为进一步加强对驻乡镇审核员的管理，确保医保基金运行安全，请求局里协调县政府统一将各县驻乡审核员纳入到县医保中心机关管理，并适量增加城乡居民医保工作人员编制数。既有利于城乡居民基金监管，又有利于集中时间、集中人员，集中精力推进城乡居民医保工作有序规范、安全高效运行。
3、县乡医保中心是全县民生100工程的重要经办服务窗口之一，承担全县近70万参合农民，286家定点医疗机构，近130万人次约4亿元医保基金的咨询、监督、管理、审核、拨付等日常管理工作，工作任务非常繁重，其中医保政策宣传、车辆、办公用品耗材（电脑、打印机、复印机等各方面的办公耗材）等各方面开支也非常多，近几年县财政对我中心预算工作经费仅70万元（人均仅1.5万元/年），从而造成工作经费运转非常困难。为确保全县医保各项工作能正常开展，恳请局里协调县政府支持增加我中心工作经费（按人均3万元/年预算）。
4、为进一步加大对我县医保违法、违规案件的打击惩处力度，请求局里协调县政府牵头组织纪检监察、财政、审计及人社等部门的联动监查机制，同时督促各乡镇（街道）人民政府组织人大代表、政协委员、纪检委员、财政所、驻乡审核员的监管队伍对乡村两级医保协议管理医疗机构进行监管。提高监管工作合力，真正形成齐抓共管的工作机制，对监管发现的套取骗取医保基金等违法、违规案件，由纪检监察、公安等部门进行重点查处并根据相关法律、法规给予严肃处理，进行严厉问责，形成震慑效果。同时请求局里协调县政府把监管工作经费纳入财政预算，以保证监管工作正常运行和有效推进。
5、请求局里协调县政府督促移动、联通、电信等通讯部门加大对村级信息网络建设步伐，实现村村通。从而使各定点村卫生室与医保经办部门实现网络化管理，有效堵塞管理漏洞。
六、2018年下半年工作思路
（一）工作目标
1、突亮点，着力抓好健康脱贫工作，切实缓解群众“因病致贫、因病返贫”现象。
2、攻难点，着力抓好2018年城乡居民医保筹资工作，确保2018年参保率稳定在96%以上，全面完成省、市、县全面建设小康社会和民生考核指标任务。
3、抓重点，着力抓基金监管工作，确保基金安全和维护好参保群众利益。
（二）工作措施
1、始终坚持抓政策宣传，进一步引导群众参保和理性就医。要始终坚持把政策宣传,引导参保、理性就医贯穿于日常工作全过程，坚持集中宣传和经常性宣传相结合，充分发挥新闻媒体和典型示范作用，多途径、多形式开展医保政策宣传。特别是加强对医保政策变化，如新农合与城镇居民医保整合相关业务办理、报销政策调整和参保方式等的宣传工作。
2、始终坚持严格执行政策，维护好参保群众根本利益。今年是城乡居民医保政策过渡期，我们要始终坚持严格执行2018年省市统一的医保政策，坚持公平、公正、公开执行政策。一定要在政策上惠民，在服务上为民、利民，让参保群众公平享受医保政策，切实维护好参保群众利益。
3、始终坚持加大筹资工作创新力度，稳定参保率。一要积极通过多方式、多途径的城乡居民医保政策宣传使全县农民对新的城乡居民医保政策进一步加深了解。二要建立和完善目标任务管理考核机制，将任务进行分解细化，充分发挥乡镇（街道）、村和社区在参保工作的重要作用。加强对城乡居民医保工作的指导，及时了解掌握任务完成情况，发现存在的问题，及时协调解决。三要加强与乡镇（街道）政府的沟通，争取他们的支持和配合，形成工作合力，切实做好城乡居民参保工作。四要积极主动向上级领导汇报筹资相关工作，与财政局、信用社、农行等相关部门协调筹资相关工作，创新工作思路，探索多渠道、多模式筹资缴费功能（如探索创新城乡居民医保“一卡通”筹资缴费功能）。
4、始终坚持强化基金监管措施，保障基金安全。一是继续加强对市、县、乡村定点医疗机构的监管，重点是抓好定点药店、民营医院、定点村卫生室的管理。二是继续强化部门联动机制，由县委、县政府牵头组织纪检监察、财政、审计、人社及城乡居民医保中心等部门的联动机制，提高监管工作合力；三是进一步加大对城乡居民医保违法、违规案件的打击惩处力度。四是充分发挥乡镇（街道）纪委，人大代表、政协委员对乡村两级定点医疗机构医保政策执行情况的民主监督和依法监督力度。五是进一步加大对县外住院大额补偿的审核勘查力度。
5、始终坚持做实做细精准扶贫工作，确保打赢脱贫攻坚战。一是认真抓好我中心关于贫困人员医保帮扶政策工作的落实，做到科学合理地为县委县政府扶贫工作献计献策；二是精心抓好本中心干部职工的关于结对帮扶工作组织和实施，确保完成县委县政府下达给本单位的各阶段扶贫工作任务，不留死角。
6、始终坚持抓好工作作风建设，着力提升城乡居民医保队伍整体素质。继续以“纠‘四风’、树新风”和“重品行、树标杆、创一流”的主题活动、“雁过拔毛”式腐败问题专项整治活动及“两学一做”学习教育活动为契机，进一步完善各项管理制度，更加从严内部管理，更加严格工作纪律，加大培训力度，切实抓好干部队伍的思想建设和工作作风建设，全面提升干部职工工作作风和整体素质，持续争创“文明窗口”单位。
