医保基金政策落实情况自查自纠报告

为认真贯彻落实中央、省、市纪委、区纪委有关精神，确保国家实施的城乡医保政策落到实处，保障医保基金安全。当前城镇和农村医疗保险的整合，为了更好加强资金规范使用，维护广大城乡参保人员合法权益，根据东卫字【2018】27号文件要求，自**年以来，医保基金落实情况自查自纠如下：

一、 加大提高对医疗保险工作重要性的认识。

首先，我院成立了以院长为组长，由相关人员组成的医保工作领导小组，全面加强对医保工作的领导，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。其次，按照上级部门的平时、半年、年终督导发现的不足，存在的差距，积极整改到位。并从其它新闻媒体报告违规案例中吸取教训引以为戒，并以此作为重点考核，为进一步树立基本医疗保险定点医院良好形象打下良好基础。在以下几方面进行自查：

1、医疗机构是否按规定程序审批设立及取得执业许可；

2、公立医院整体或部分科室是否存在违规转包分包给私人或机构经营收取租金；

3、村卫生室私自收集农民参合证虚记医药费套取新农合基金；

4、乡镇卫生院将门诊病人转为住院记账，转移病人个人负担虚列项目增大住院费套取新农合基金；

5、民营医院转移病人个人负担虚列项目增大住院费套取医保基金，降低入院标准收治病人等导致过度治疗，增加基金负担行为；

6、定点医疗机构是否存在开单提成，不合理检查、不合理治疗、不合理用药等造成医保基金流失；定点医疗机构是否存在虚列医药费、冒名住院、挂床住院、串换项目等违规套取基金行为；

7、医疗机构是否按规定的医疗服务项目和标准收费，有无自立项目、自定标准收费，有无分解项目收费，以及强制服务、强行收费、只收费不服务或多收费少服务的情况；

8、医疗机构是否存在不执行政府定价药品零差率、加价率政策的行为；

9、医疗机构执行收费公示与明码标价情况，是否存在公示和标价之外收费与加价现象,是否存在价格欺诈、误导消费等违法行为。

10、定点医疗机构药品购销渠道是否合法；所经营药品是否存在质量问题；使用药品是否按照规定由专门部门统一采购；购进药品是否索取、留存供货单位的合法票据，并建立购进记录，做到票、账、货相符；购进药品是否逐批验收，并建立真实、完整的药品验收记录；是否有专用的场所和设施、设备储存药品；过期、变质、被污染等药品是否放置在相应库（区）。

二、**年以来，报销数据核实及自查情况。

卫生院**年门诊就诊人次5946人，总费用22983元基金补偿137898元，住院人次199人次，总费用132961元，基金补偿120341元。**年：门诊就诊人次9557人，总费用468345元，基金补偿329016元，住院人次169人次，总费用245599元，基金补偿218429元，**年：门诊就诊人次12384人，总费用649613元，基金补偿458175元，住院人次**6人次，总费用320**4元，基金补偿284856元，马岭村卫生室门诊3年年合计7220人次，总费用191546元，基金补偿133688元。河渡村卫生室门诊3年年合计5437人次，总费用152696元，基金补偿108171元。文溪村卫生室门诊3年年合计6326人次，总费用269269元，基金补偿177189元。吴塘村卫生室门诊3年年合计4024人次，总费用122645元，基金补偿8**74元。锁山村卫生室门诊3年年合计**87人次，总费用71331元，基金补偿50762元。卫生院在自查中发现违规金额和上级督查单位扣款、罚没总计金额17947元（其中自查出挂床住院5256元，用药不合理3805.7元, 违规检查10**元,其它1316元，农医中心扣款4539.3元，物价罚款2000元）。

3年中，**乡各卫生室在自查中发现违规金额和上级督查单位扣款、罚没合计10619　元（其中自查5519元，农医中心扣款5100元）。**年小计 4896 元，其中分解处方579元，其他1517元，农医中心扣款2800元； **年小计1963 元，其中分解处方 598 元，其他　1365元；**年 小计 3760元，其中分解处方218 元，其他 1242 元，农医扣款 2**0 元 具体各乡村医生详细清单如下；

1、**村卫生室占香梅乡村医生2622 元,含扣款1500 元。

**年457 元（其中分解处方 142元，其他315 元）。

**年 428元（其中分解处方 138 元，其他 290元） 。

**年1737元（其他237 元， 农医中心扣款 1500 元）。

2、**村卫生室吴智敏乡村医生 1544元。

**年504 元（其中分解处方　142元，其他362 元。

**年 607元（其中分解处方 160 元，其他447 元 。

**年 433元（其中分解处方 112 元，其他321 元。

3、**村卫生室何根生乡村医生2101 元含扣款800 元。

**年 473元（其中分解处方161　元，其他312 元）。

**年 479元（其中分解处方 173 元，其他**6 元） 。

**年1149 元（其中分解处方106　元，其他243 元， 农医中心扣款 800 元）。

4、**村卫生室吴建平乡村医生3744 元含扣款2800 元。

**年 3223元（其中其他423 元， 农医中心扣款 2800 元）。

**年 212元（其中其他212元）。

**年 **9元（其他**9 元）。

5、**村卫生室周胜开乡村医生608元。

**年 239元（其中分解处方 134 元，其他105 元）。

**年 237元（其中分解处方 127 元，其他110 元） 。

**年132 元（其中其他132 元）。

针对存在不足，我院高度重视，落实措施加以整改。

三、 认真贯彻精神加以落实 自3月15区卫计委关于医保基金政策落实情况监督检查会议时。我院及时开了院委会，并将精神传达到每位职工。结合我院工作实际，严格执行基本城乡居民医疗保险用药管理规范，并反复向医务人员强调落实相关文件要求的必要性。让患者住院必须在医院住，理解政策的重要性，加强正面宣传，为城乡医保基金政策落实监督工作营造良好氛围。积极学习新形式下医保政策报销流程，规范。尤其对新系统的学习并尽快使用，让老百姓能及时结算。进一步强化质量管理，提高服务意识和服务水平，加强医德医风建设，圆满完成对参保人员的医疗服务工作，符合基本医疗保险定点医院的设置要求。

在今后工作中，加强管理，严格执行医保基金的管理规范，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。