医改推进中存在的问题及对策建议

我国的基本医疗保险政策从起步之日，就一直致力于惠民、便民这个目标。历经多年的改革与发展，医疗保险政策日趋完善，各级政府采取有效措施，积极推进健全全民医保体系建设，不断加强医疗保险基金管理，在医保基金制度建设、基金的管理和使用等方面取得了明显成效。但是，在医保改革措施推进中依然存在医疗机构违规收费，医保经办机构结算不即时、基础信息不完整不准确等问题，这些问题的存在既损害了参保参合患者的个人利益，又造成了医保基金的流失，还影响了医改进程的有效推进，亟待改进和完善。

一、医改推进中存在的问题

（一）医疗机构违规收费问题普遍存在。一是超规定加价率收取患者医疗器械及卫生材料费，增加患者个人自费医疗费支出；二是在诊疗项目和医用服务设施方面超标准收费、重复收费。如多计病人床位费、多计静脉输液次数、收取病人气管切开护理费同时又收取吸痰护理费、收取病人整天重症监护费同时收取护理费、陪护费、吸痰护理费、气管切开护理费、冷暖费等重复收费，既增加患者负担，又骗取医保基金。三是无依据收费。如无依据收取无菌敷料和一次性灭菌手套费等，将应该由医疗机构承担的费用转嫁给患者承担。这与“切实减轻人民群众不合理的医疗费用负担，促进社会和谐发展”的国家有关文件精神是相违背的。

（二）商业保险机构大病保险应赔未赔问题普遍存在。承办城乡居民大病保险的商业保险机构未在城镇居民医保、新农合的定点医疗机构中，提供与基本医疗保险同步的大病保险即时结算服务，参保参合患者大病赔付均由患者自行到相应的商业保险公司申请赔付。由于有些患者不清楚大病赔付政策、保险公司又不主动通知患者及时办理大病赔付手续等多方原因，参保参合患者大病保险赔付应赔未赔问题普遍存在。

（三）医保经办机构信息系统建设及数据管理不规范问题普遍存在。一是基础数据更新不及时，如：已死亡人员未及时销户，仍显示为正常参保状态。二是参保人员身份信息管理混乱。如同一个身份证号码对应多个不同的姓名和多个不同的参保个人编号；两个同名同姓人员参保信息张冠李戴。三是参保人员身份证信息不完整。如参保人员身份证号码为空、身份证号码长度不合规、身份证号码中出生日期不规范等。

（四）地方政府重复计算并上报本地城镇居民医保参保人数和新农合参合人数，多获得上级财政补助资金问题普遍存在。居民医保由当地人社部门所属的经办服务机构负责管理，新农合由当地卫生计生部门所属的经办服务机构管理，由于两个经办机构分别属于不同的主管部门，在工作中各自为阵，信息不共享，对于参保参合人员无法确认是否重复参保参合，造成当地政府多报参保参合人数，从而多获取上级财政补助资金。

二、对策建议

（一）加强监管与问责力度。医保经办机构应严格履行监管职责，加强对定点医疗机构医疗行为的监管，建立并落实诊疗项目和医用服务设施费用等收费管理责任追究制度，对自立收费项目、重复收费、提高收费标准收费以及违规加价销售药品（医用耗材）的行为，要上报纪委并追究医疗机构主要负责人及相关责任人的责任。价格主管部门应对医疗机构药品器材违规加价、医疗项目和医疗服务违规收费等问题加大监管查处力度，不仅要依法实施行政罚款，对屡禁不止的行为还要通过召开新闻发布会等方式向社会公开，接受社会监督。医保主管部门要加强对当地承办城乡居民大病保险的商业保险机构的监管，督促其按照国务院相关规定，迅速落实在城镇居民医保、新农合的定点医疗机构中，提供与基本医疗保险同步的大病保险即时结算服务。

（二）加强信息化建设，提高信息化水平。医保经办机构应充分运用信息化技术手段，加强参保对象信息、医疗信息、医疗费用及结算、药品销售等医保基础性管理工作，规范管理行为。建立规范统一的参保对象基本信息、医疗信息、医疗费用及结算、药品信息等数据库，全面、真实反映参保对象、医疗费用及结算等情况。建立健全各医保主管部门、各类医疗保险的信息系统之间的医保信息共享机制和平台，实现互通互联、资源共享，提高管理质量和效率。建立健全医保经办机构对定点医疗机构医疗行为的监控系统和预警机制，对医疗行为进行全面有效的监控、分析和评估，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追究，确保医保基金的规范使用，防范医保基金使用风险。

（三）加快医保基金管理体制整合步伐。加快推进城乡居民医保和新型农村合作医疗整合步伐，提高医保基金统筹级次，堵塞医保报销体制中的漏洞，杜绝医疗保险重复参保和重复报销的行为。