三十.试述如何区分S1与S2？

1，  S1音调较S2低，时限较长，在心尖区最响；S2时限较短，在心底部较响。

2，S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短。

3，心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步。

4，当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部即肺动脉和主动脉瓣区，心底部的S1与S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移动默涌心音节律即可确定。                

 三十一.什么叫做心脏杂音？试述心脏杂音的产生机制以及其临床意义？

心脏杂音：指在心音与额外心音之外，在心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生端流所致的室壁，瓣膜或血管振动所产生的 异常声音。

机制：正常血流呈层流状态，不发出声音，当血流加速，异常血流通道或血流管径异常以及血黏度改变等均可使层流转变为端流，或旋涡而冲击心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振动而在相应部位产生杂音。

1．  血流加速：运动高热，甲亢、贫血

2.瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：二狭

3．瓣膜关闭不全              

4.异常血流通道：室缺，动脉导管未闭

5．心脏内异物或异常结构：心室内腱索，乳头肌断裂  

6.大血管瘤样扩张：动脉瘤

三十二.试述收缩期生理性与器质性杂音的鉴别要点？

三十三.述S1，S2，S3的发生时刻，机制及听诊特点？

第一心音：发生时期：在心室的等容收缩期，即心室收缩的开始，约在心电图QRS波群开始厚0。02~0。04S。

产生机制：瓣膜起源学说，在心室开始收缩时，二尖瓣的关闭产生S1的第二成分，而三尖瓣的关闭产生S1的第三成分，由于瓣膜突然关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发生声音。

听诊特点：音调较低钝，强度较响，历时较长，（持续约0。1秒），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。

第二心音：发生时期：在心室的等容舒张期，标志心室舒张的开始，在心电图T波的终末或稍后。

产生机制：血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣突然关闭引起瓣膜振动所致，可分为两个成分：主动脉瓣关闭在前，形成该音的主动脉瓣成分，肺动脉瓣关闭在后，形成该音的肺动脉瓣成分。

听诊特点：音调较高而脆，强度较S1弱，历时较短（约0。08秒），在心底部最响。

第三心音：发生时期：心室快速充盈期之末，距第二心音后约0。12~0。18S。

产生机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣，腱索和乳头肌突然紧张，振动所致。

听诊特点：音调低钝而重浊，持续时间短（约0。04秒）而强度弱，在心尖部及其内上大于仰卧位较清楚。

三十四.什么叫额外心音？试述额外心音分内的特点？

额外心音：在正常心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。

一)，舒张期额外心音：

1.                   奔马律：1)，舒张早期奔马律：听到部位：左室奔马律—心尖区其内侧。右室奔马律—剑突下或胸骨右缘第5肋间。听诊特点：音调低，强度弱，在S2之后，与S1与S2的间距相仿，通常心率较快，类似马奔跑。2)，舒张晚期奔马律：时相：发生于S4出现的时间，突为增强的S4。听诊特点：音调较低强度较弱，距S2比较远，比较近S1（在S1前约0。1S）听诊部位：在心尖部稍内侧听诊最清楚。3)，重叠型奔马律：为舒张早期和晚期奔马律重叠出现引起。如同时出现而没有重叠则听诊为4个心音，称舒张期四音律。

２．              开瓣音：听诊部位：心尖内侧，时相：S2后0。07S。听诊特点：音调高，历时短促而响亮，清脆，呈拍击样。

３．              心包叩击音：听诊部位：心尖部和胸骨下段左缘最易间及。时相：S2后约0。1S。听诊特点：中频，较响而短促。

４．              肿瘤扑落音：部位：心尖或其内侧胸骨左缘第3，4肋间，时相：S2后约0。08~0。12S。特点：出现时间较开瓣音晚，声音类似，淡音调较低，且随体位改变。

二)．收缩期额外心音：

１．              收缩早期喷射音：为高频爆裂样声音，高调，短促而清脆，紧接于S1后约0。05~0。07S在心底部听诊最清楚。（主A瓣与肺A瓣处）

２．              肺动脉收缩期喷射音：在肺动脉瓣去最响，吸气时减弱，呼气时增强。

３．              主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣去最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。

2．  收缩中晚期喀喇音：部位：在心尖区及其稍内侧最清楚，可随体部改变而变化。时相：Ｓ１后０。０８Ｓ者为收缩中期０。０８Ｓ以上者为收缩晚期。特点：高调、短促，清脆如关门落锁的ＫＡ－ＴＡ样声音。

三)．医源性额外音：

１．              人工瓣膜替换术后额外心音：音调高，响亮，短促的金属乐音。人工二尖瓣开瓣音在心尖部最响，而开瓣音在胸骨左下缘最明显。人工主动脉瓣开瓣音在心底及心尖部均可听到，而开瓣音仅在心底部可闻及。

２．              安置人工起搏器后额外音：

1)，              起搏音：Ｓ１前约０。０８～０。１２Ｓ处。高频、短促、带喀喇音性质。心尖内侧或胸骨左下缘最清楚。

2)，              隔肌音：Ｓ１之前，伴上腹部肌肉收缩。

三十五舒张期奔马律与生理性Ｓ３如何区别？

1.生理性Ｓ３主要见于健康人，尤其是儿童与青少年；舒张期奔马律主要见于严重器质性心脏病。

2.生理性Ｓ３出现在心率低于１００次／分时，而舒张期奔马律出现于心率较快，常在１００次／分以上时。

3.生理性Ｓ３坐位与立位时消失；舒张期奔马律不受体位影响。

4.  生理性Ｓ３距Ｓ２比较近，声音低。如同Ｓ２的回音，而舒张期奔马律距Ｓ２比较远，三个心音间隔大致相等，声音比较响。

三十六.简述心前区扪及震颤的机理及其临床意义？

震颤：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤相似。机制：血液经狭窄的口径或循异常的方向流动形成涡流造成瓣膜，血管壁或心腔壁震动传至胸壁所致。诊断思路：１，首先确定部位以及来源（瓣膜，大血管或间隔缺损）２，其次确定其处于心动周期中的时相（收缩期，舒张期或连续性）３，分析其临床意义。

临床意义：