（三）农村养老保障和基本生活保障明显不足：我国农村居民尚未建立统一的普遍实施的养老保障制度，农民的养老方式主要有：
1、家庭养老 首先，家庭养老抵御风险的能力较差。 其次，家庭养老面临人口老龄化的挑战。再次，家庭结构变化威胁家庭养老。（1980年，农村家庭户均人数5.54，1990年降到4.8人，2005年又下降至3.27人 ）
2、土地使用权保障
3、农村社区养老
4、“五保户”制度：对“三无”（无劳动能力、无生活来源、无依无靠）人员实行的“五保”政策。所谓“五保”是指保吃、保穿、保住、保医、保葬（孤儿保教）等五项救济福利政策。“五保”制度基本属于社会保障制度中的社会救助范畴，其受益对象具有特定性。
5、农村社会养老保险：农村社会养老保险是在政府组织引导和农民自愿参加相结合的基础上建立的，原则上 “以个人缴费为主、集体补助为辅、国家政策扶持”。
农村养老保险国际经验：
1、美国、韩国、新加坡农村养老社会保障制度的共同特征是强制性和全民性。三国均把全体农民纳入全体国民的一般社会保障制度之中。
2、德国、法国、波兰针对农村人口的特殊情况实行专门农民社会养老保险制度 。
3、日本、加拿大采取农民社会养老保险统分结合混合制度。既把农民纳入了一般社会保障制度之中，又建立了独立的农民社会保障制度。
二、养老保障“第二支柱”：补充养老保险制度逐步向企业年金制度过渡
三、 养老保障“第三支柱”：第三支柱是大部分居民养老保障的唯一来源。即个人储蓄养老，是覆盖最为广泛的养老保障方式，并且是缺乏社会基本养老保障和企业年金保障的占人口总量达到四分之三的农村居民和其他城镇居民（非企业职工）最重要的养老保障方式，养老保障体系的第三支柱成为这些居民养老的主要支柱或唯一支柱。
四、机关事业单位养老保险：事业单位养老保险制度改革方案”已正式下发，根据国务院要求，山西、上海、浙江、广东、重庆等5个试点省市。2009正式启动这一改革，改革的重要内容，是事业单位养老保险与企业基本一致 。
观点：我国应该在强调养老保障再分配功能和可持续性的基础上，建立一个保障水平和资金筹集渠道多层次的、覆盖城乡的社会养老保障体系。
第一层次专为最低收入或无收入的老年人设计，资金来源于税收，无需缴费（最低收入者也没有能力缴费），保障对象是经过家计调查后确定的生活水平低于最低贫困线的老年人，使他们达到最低生活标准；
第二层次是现行的现收现付制；第三层次是强制性个人积累账户；第四个层次是自愿退休储蓄和非年金收入（政府提供政策优惠）；第五层次是我国传统的家庭、邻里和社会互助养老。
与中国传统社会养老保障体系相比，多层次社会养老保障体系突出了政府社会养老保障责任主体的身份和养老保障框架的一致性（城乡二元但有效衔接），将“社会统筹与个人账户相结合”的养老保险体系扩展为国家、社会（企业）、个人（家庭）共担风险的养老保障体系。

第六章 医疗社会保险
第一节 医疗社会保险概述
一、医疗社会保险的概念
1、一般概念  课本104页
2、从运作机制看，本书主要讨论医疗社会保障；从保障范围看，我国目前所实施的主要是指狭义的医疗保险。
3、医疗社会保险基金与商业医疗保险基金的区别，由此可以归纳出医疗社会保险基金的基本特点：强制性、福利性和互助共济性
二、医疗社会保险投保人的费用支付方式
1、起付线法或扣除法 起付线法是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准称为“起付线”。起付线法又可分为三种类型： （1）年度费用起付线法：（2）单次就诊费用起付线法：
（3）单项目费用起付线法：
2、按比例分担法或共付法 指无论发生多少医疗费用，参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用递减或递增。
3、最高保险限额法 最高保险限额指的是医疗保险经办机构为参保人支付医疗费用达到一个规定额度不再支付了。 
4、最高自付限额法 指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用。
5、混合式 混合式指的是将上述多种费用分担方式综合在一起应用的支付方法。
三、医疗社会保险投保人的费用支付方式
1、按服务项目付费：按服务项目付费是对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格。参保人员在享受医疗服务时逐一对服务项目计费或付费，然后由医疗保险经办机构向参保人或者定点医疗机构依照规定比例偿付发生的医疗费用。这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。
2、总额预付：总额预付制是政府或医保经办机构与医疗服务提供方协商，以前期医院总支出为依据，在剔除不合理支出后，确定供方下一年度总额预算，保险机构在支付供方费用时，以此为最高限额。
3、按人头付费(Capitation)：按人头付费是医疗保险机构每月或每年按医院或医生服务的人数和规定收费的定额，预付给服务提供方一笔固定的费用。
4、按服务单元付费：服务单元，是指将医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每一个部分为一个服务单元。
5、按病种付费：即按疾病诊断付费方案。
医疗支付方式的发展趋势  支付方式从后付制向预付制发展
                        支付方式由单一支付方式向混合支付方式发展
第二节 中国医疗社会保险制度城市医疗和农村医疗
现行的医疗社会保险制度：多层次的医疗社会保险模式。由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。1998年，中国政府颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始在全国建立城镇职工基本医疗保险制度。国家为公务员建立了医疗补助制度。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗互助基金制度，以解决门诊、急诊大额医疗费用以及社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。
一、城市医疗社会保险制度
1、城镇职工医疗社会保险
 （1）旧的医疗保障制度及其政策：国家机关、事业单位实行公费医疗制度，其工作人员的医疗费用全部由财政拨款支付，是一种免费的医疗保障制度。国有企业实行劳保医疗制度，职工医疗费用全部由企业支付，而且职工无收入的直系亲属还可以享受半费医疗的福利。 现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
2、新的医疗保险制度改革及其政策
 （1）医疗保障制度改革的内容：首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
（2）新政策的出台 ：从1999年初开始在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，基本建立城镇职工基本医疗保险制度，以取代原有的公费医疗和劳保医疗制度。
（3）新政策的原则和特点：我国新的医疗保险制度所遵循的基本原则是：基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。
哪些企业和人员可以参加基本医疗保险？   根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。适用范围：包括城镇所有用人单位及其职工。也即企业（国有、集体、私营股份、外资以及其他城镇企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。
2004年7月5日，劳动和社会保障部出台了《关于推进混合制企业和非公有制经济组织作业人员参加医疗保险的意见》，
     案例一：某企业共有职工和离退休人员1202人，其中在职职工1000人，退休人员200人，离休人员2人。则该企业在参加基本医疗保险时，所有1202人都应参加并相应缴纳基本医疗保险费，你认为这种说法对吗？为什么？
分析：(1) 错误。该企业参加基本医疗保险的人数应为在职职工和退休人员之和，即1200人。因为按照有关规定，离休人员不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原渠道解决。(2)缴费人数应为1000人。因为退休人员本人及单位均不另外缴纳基本医疗保险费。
社会统筹医疗帐户基金——用人单位为职工缴纳的医疗保险费，剔除记入个人医疗帐户基金后的剩余部分，进入社会统筹医疗基金帐户，形成医疗保险的社会统筹基金。个人帐户记载款项：1、职工个人缴纳的基本医疗保险费；2、按规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；3、个人帐户存储额的利息；4、依法纳入个人帐户的其它基金。
     案例二：老李现年46岁，在上海一家企业工作，上一年度月平均工资为5000元，假定上海市上一年度职工的月平均工资水平为1500元。请问今年他应该缴纳的基本医疗保险月工资基数是多少，到年底，他可支配的个人账户资金总额将达到多少？
分析：个人应该缴纳的月基数：4500元（超过300%部分不作为工资基数）； 个人每月的缴费额：4500 × 2%=90元；每月单位缴费划入：4500×6%×30%=81元；年底时可支配帐户总额由二部分组成：（90+81）*12=2052元。
社会统筹基金和职工个人账户支付范围和标准各不相同。
1.社会统筹基金的支付范围：统筹基金的支付范围包括参保人员住院（含急诊观察室留院观察）和门诊大病（含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）的医疗费用；在职职工一般的门、急诊费用，统筹基金不予支付。
支付标准：统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额（以下称封顶线）：医疗费用在起付标准以下，由个人账户或个人支付；起付标准以上、封顶线以下的医疗费用主要从统筹基金中支付；超过封顶线的医疗费用，主要通过地方附加医疗保险等途径解决，统筹基金不予支付。
起付标准：就是准予进入统筹基金支付的门槛。国家规定为当地城镇职工上一年年收入的10%；之所以定这个比例充分考虑了我国的国情。目前各地均采用“老人老办法，中人中办法和新人新办法”。如上海：退休人员为当地城镇职工上一年度平均工资的5%；中人为8%，新人为10%。
最高支付限额：指的是统筹基金所能支付的最高限额。目前的标准为当地城镇上年度职工
资收入的4倍，这一比例根据大额医疗费用人群分布情况的测算而定。4倍的比例能够解决绝大部分职工的医疗费用问题。由于工资与经济发展相联系，因此最高限额随当地平均工资的波动而波动。
分担比例：在社会统筹支付部分，个人仍需承担一定的比例，具体的比例视年龄而定，上海：45岁以上承担30%；35-45岁承担40%；35岁以下承担50%。此外还同医院的等级有关。
特殊处理：在职职工的门诊大病（含重症尿毒症透析、恶性肿瘤化疗和放疗）和家庭病床医疗费用，统筹基金的支付不设起付标准，但设最高支付限额（封顶线），最高支付限额同上。
    案例三：某统筹地区医疗保险基金的起付标准为800元，最高支付限额是2.5万元，统筹基金支付范围内个人自付比例为10%。现假定某职工一次住院所花费的医疗费用为3万元，其中2000元为非《药品目录》所列药品发生的费用。试问，该职工的医疗费用如何支付？
分析：1）该职工自付段费用：800元；2）个人需承担的非《药品目录》所列药品发生的费用：2000元3）属统筹基金支付范围发生的费用： 30000-800-2000=27200元4）可以用统筹基金支付的部分：27200*90%＝24480元；5）该职工承担的自付部分：30000-24480=5520元。