案例四：小李是某企业的一名职工，其所在企业参加了企业基本医疗保险。小李最近外出时遭遇了一次意外的交通事故而受伤，经有关部门鉴定小李负主要责任。小李在医院接受治疗，康复后隐瞒了交通事故的事实，医疗费用在社会医疗统筹基金报销。请问小李的这种做法对吗？为什么？
分析： (1) 不对。 (2) 根据企业职工基本医疗保险制度的相关规定，因交通事故所发生的医疗费用不属于医疗社会保险费用的支付范围。（3）小李隐瞒发生交通事故事实的做法，违反了我国关于企业职工基本医疗支付范围的规定，是错误的。其由统筹医疗基金支出的费用应该予以追回。
医疗社会保险待遇的支付方式 世界通行的做法：（1）直接支付。（2）报销医药费。（3）向患者提供服务
                           我国的支付方式：采用直接支付和患者报销两种方式。
参保人员医疗费用的付费方式：1、一般的门、急诊费用：按规定，由个人帐户支付，用完后自负，基本医疗保险基金不予支付，在支付了自付段后，超过部分由统筹基金和个人共同支付。2、住院发生的医疗费用支付方式：分为三段。第一段：在统筹起付标准以下，称为自付段。第二段：当自付段结束后，就进入了社会统筹段。此阶段个人仍需负担一定比例的费用，称为共付段。第三段：超过统筹支付标准范围，不属于基本医疗保险的范围，这时可参加大病医疗保险。
大病统筹，是我国医疗保险的一种模式，由于条件所限，目前只能做到市级统筹，各地对此项制度有不同的做法，例如北京的大病统筹，上海的住院医疗保险统筹；但其制定都是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等，完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定，起付线以下的医疗费用由职工个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。
新旧政策的差别
建立城镇职工基本医疗保险制度，是对现行公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换
医疗保险费由单位和个人共同缴纳，是这次医疗保险制度改革的一个重点。
从医疗保险的国际趋势来看，未来的医疗保障体系将是个人多掏钱来实现自身的医疗保障。
3、城镇居民基本医疗保险是国家面向未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、儿童和其他非从业城镇居民建立的基本医疗保险制度，采取个人和家庭缴费为主、财政对困难群体给予适当补助的筹资办法，重点保障住院和门诊大病等医疗支出。我国从２００７年开展城镇居民基本医疗保险试点，与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度共同构成我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度体系。至此，我国的医疗保障体系已经从制度上覆盖城乡全体居民。
（二）农村医疗社会保险-新农合实践中存在的问题
1.社会满意度低：一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。
2.保障水平低：新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的，而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。
3.新型农村合作医疗的宣传不到位：现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。
4.新型农村合作医疗制度的程序过于繁琐：首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。 其次农村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民的满意度。 政策架构存在模糊之处，使政策落实的过程中面临着两难的选择
 1、家庭账户 VS 社会统筹
 2、保大病 VS 保小病
 3、医疗机构为主体 VS 农民为主体
 4、自愿参保 VS 强制参保      
 5、定点医疗机构 VS 农民自主选择？
     国外农民医保模式与启示1、免费医疗保障2、商业医疗保险3、社区合作医疗保障4、社会医疗保险
     现代医疗保险的主要模式：1、国家医疗保险模式 2、社会医疗保险模式 3、商业性医疗保险模式 4、个人储蓄医疗保险模式
     城乡医疗救助制度：是对新农合及城镇居民医保的补充机制。
         救助对象主要是：城乡低保户、农村五保户、重点优抚对象及低保边缘人群；
         救助的病种有十种，主要是危重病人。
         救助资金来源主要是：省市财政补助、县财政按比例配套、民政部门从福利彩票公益金提取。
这项制度存在问题是：救助范围窄,相对于100余万的参保人群,仅有二十分之一的人能够享受救助。

第八章 社会救助
第一节 社会救助的基本内容
一、社会救助的涵义：1、社会救助是一种政府或社会的行为；2、社会救助的对象，是容易 遭遇生活困境的社会脆弱群体；3、目标是满足社会成员的最低生活需要。
二、社会救助的基本特征：1、最低保障性2、按需分配3、权利义务单向性4、全民性特征
三、社会救助体系：
1、依据救助的实际内容，可以分为：A、生活救助B、灾害救助 C、失业救助D、住房救助E、医疗救助F、教育救助G、法律援助H、扶贫开发
2、依据救助手段划分：A、现金救助B、实物救助C、服务救助D、以工代赈
3、依据救助时间长短A、定期救助B、临时救助
四、社会救助对象：一是 “三无”人员，既无依无靠、无生活来源、无法定抚养人的社会成员；二是灾民；三是贫困人口。此外，一些特殊的社会成员也被列为社会救助的对象，比如艾滋病人。
五、救助标准及其确定方法：1、对救助标准的确定以社会成员的收入状况与生活状况（即贫困状态）为主要依据。
六、贫困问题   从社会保障和社会工作的角度出发，贫困的定义：贫困救助是社会救助的主要项目，首先是一种物质生活的状态，但贫困又绝非仅仅是一种简单的物质生活状态。贫困同时是一种社会结构现象。    区分绝对贫困与相对贫困
贫困概念内涵的不断拓宽 ：收入贫困、能力贫困和权利贫困
科学确定最低生活标准构成社会救助的重要环节
（1）最低生活标准受四个因素影响：一是一定时期的社会生产力水平；二是一定时期的社会平均收入水平；三是消费品价格指数；四是贫困人口数量。
（2）决定最低生活标准的具体方法:恩格尔系数法；国际贫困标准法；市场菜篮子法；最低百分比法
七、社会救助管理：在世界各国都是政府介入程度最深，并直接以国家财政充当经济后盾的制度安排，社会救助管理必然是政府管理。 显然与社会保险存在类似于德国自治管理模式、社会福利可以交由民间福利机构管理有重要区别。
第二节 最低生活保障
一、基本原则：生存保障原则；普遍性原则；与当地实际生活水平相联系原则；维护受助者尊严原则
二、城市低保和农村低保的基本情况
三、保障标准：中国最低生活保障标准主要是为贫困人口提供食物保障及其他生活必要条件。
四、申领程序（接受申请并批准救助的机构是政府的民政部门及其办事机构）
   1、申请2、调查3、审核与批准4、发放保障金
第三节 农村五保制度
一、农村五保制度及其发展
   1、20世纪50年代中期开始形成
   2、1960年4月10日经第二届全国人大第二次会议通过的《农业四十条》，首次正式提出“五保”的概念。
   3、20世纪80年代初期曾受到一些影响。
   4、1994年1月，国务院颁布《五保条例》，标志进入一个新的发展阶段。
   5、2004年8月23日联合发出《关于进一步做好农村五保供养工作的通知》
二、农村五保制度的基本内容
   1、含义：
   2、性质：农村的一项集体福利事业
   3、对象：
   4、内容：一是供给粮油和燃料；二是供给服装、被褥等用品和零花钱；三是提供符合本条件的住房；四是及时治疗疾病，对生活不能自理者安排人员照料；五是妥善办理丧葬事宜。五保对象是未成年人的，保障依法接受义务教育。
   5、实际标准：不应低于当地村民的一般生活水平。具体标准由乡、民族乡、镇人民政府规定。
   6、所需经费和实物来源
   7、形式：根据当地经济条件，实行集中供养或分散供养。8、其他
第四节 灾害救助
一、灾害与灾害救助：灾害救助是社会救助体系不可缺少的重要组成部分，也是整个社会保障体系中最具紧迫性的特殊社会保障安排。
二、基本特征（与其他社会保障项目相比，灾害救助面对的风险是各种突发性的灾难，因此具有其明显特征）1、急切性2、救助内容与方式的多样性3、非经常性4、不确定性
三、方针及内容：1、救助灾民生命2、为灾民提供基本生活保障3、安抚灾民情绪，实施精神救灾4、帮助灾民确立自行生存的能力

第九章 社会福利
第一节 社会福利概述
一、社会福利
（1）基本特征：
1、政府主导2、保障对象的全民性3、社会福利的公平性4、保障待遇的高层次性5、社会福利的服务性6、实施过程的社会化7、福利标准的不确定性
（2）基本内容——社会福利制度基本框架：老年人福利；残疾人福利；妇女儿童福利；青少年福利；住房福利；教育福利；社会津贴；职业福利；社区服务
（3）社会福利的基本形式：
1、货币形式2、实物形式（之所以更多采用实物形式有三个主要原因）3、服务形式
第二节 老年人福利
一、人口老龄化与老年人福利
二、老年人的福利需求
1、老年人的福利需求及主要内容：身体方面；社会心理方面；经济方面；住房和环境方面；
教育；文娱和参与社会生活；就业
三、中国的老年人福利：
1、物质生活福利2、医疗保健3、精神生活保健4、其他社会优待
第三节 残疾人福利
一、主要内容：、
1、康复保障2、教育保障3、劳动就业4、文化生活5、残疾人福利设施
第四节 妇女儿童福利
一、中国的妇女福利：
1、生育福利2、特殊职业保障3、保护妇女的就业和工作权利
二、儿童福利：
1、广义儿童福利与狭义儿童福利
2、中国的儿童福利：尚未形成完整体系，基本框架已经确定。
一是儿童生活服务；二是儿童教育福利；三是保健；四是儿童福利院；五是其他。