内科学重点 内科笔记(期末考试考研复试专用)

本站小编 免费考研网/2020-05-11/0

内科学笔记

一、呼吸系统疾病
    肺炎
肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症,可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
分类:(一)解剖分类 1.大叶性(肺泡性)肺炎 2.小叶性(支气管性)肺炎 3.间质性肺炎 (二)病因分类 1.细菌性肺炎 2.非典型病原体所致肺炎 3.病毒性肺炎 4.肺真菌病 5.其他病原体所致肺炎 6.理化因素所致的肺炎。
诊断程序:(一)确定肺炎诊断  (二)评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素:局部炎症程度,肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。 (三)确定病原体
    肺炎链球菌肺炎
临表(1)症状:①病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史,大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。   起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至 39~40℃,高峰在下午或傍晚,或呈稽留热,脉率随之增速。②患者感全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,可放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血或呈铁锈色,胃纳锐减,偶有恶心,呕吐、腹痛或腹泻。可被误诊为急腹症。
(2)体征:患者呈急性热病容,面颊绯红,鼻翼扇动,皮肤灼热、干燥,口角及鼻周有单纯疱疹;病变广泛时可出现发绀;有败血症者,可出现皮肤、粘膜出血点、巩膜黄染;累及脑膜时,可有颈抵抗及出现病理性反射。心率增快,有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,   呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音,重症患者有肠充气,感染严重时可伴发休克、急性呼吸窘迫综合征及神经症状,表现为神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。(考生牢记:典型病变有充血期,红色肝变期,灰色肝变期,   消散期)。
诊断、鉴别诊断根据典型症状与体征,结合胸部 X 线检查,易作出初步诊断。早期仅见肺纹理增粗,或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展,肺泡内充满炎性渗出物,表现为大片炎症浸润阴影或实变影,在实变阴影中可见支气管充气征,肋膈角可有少量胸腔积液。
鉴别:(1)干酪样肺炎常呈低热乏力,盗汗,消瘦等结核毒血症状,痰中易找到结核菌,X 线显示病变多在肺尖或锁骨上下,密度不均,消散缓慢,且可形成空洞或肺内播散。
(2)    其他病原体所致的肺炎,军团杆菌肺炎,支原体肺炎,当今流行的 SARS(非典型肺炎)等,病原学有助诊断。
(3)    急性肺脓肿随病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。X 线显示脓腔及液平面,鉴别不难。
(4)    肺癌通常无显著急性感染中毒症状,血细胞计数不高,抗生素治疗效果欠佳,若痰中发现癌细胞可以   确诊。必要时进一步作 CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞等。
(5)    其他肺炎伴剧烈胸痛时,应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及 X 线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础,咯血较多见,很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状,应通过 X 线、B 超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。
治疗(一)抗菌药物治疗:首选青霉素 G 对青霉素过敏者,或耐青霉素或多重耐药菌株感染者,可用呼吸氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物,多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。(二)支持疗法:   患者应卧床休息,注意补充足够蛋白质、热量及维生素。不用阿司匹林或其他解热药;鼓励饮水每日 1~ 2L;中等或重症患者(PaO2<60mmHg 或有发绀)应给氧。禁用抑制呼吸的镇静药。(三)并发症的处理:经抗菌药物治疗后,高热常在 24 小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或 3 天后仍不降者,应考虑肺
 
炎链球菌的肺外感染.若治疗不当,约 5%并发脓胸,应积极排脓引流。
    肺脓肿
类型:吸入性肺脓肿,继发性肺脓肿,血源性肺脓肿
临表:1.症状:①多为急性起病,患者感畏寒、高热,体温达 39~40℃,伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰。胸痛,且与呼吸有关。病变范围大会出现气促。同时还有精神不振、全身乏力、食欲减退等全身毒性症状。②如感染不能及时控制,于发病的 10~14 天,突然咳出大量脓臭痰及坏死组织,每日可达 300~ 500mL。约有 1/3 患者有不同程度的咯血,偶有中、大量咯血而突然窒息致死。③部分患者缓慢发病,有一般的呼吸道感染症状,如咳嗽、咳脓痰和咯血,伴高热、胸痛等。④咳出大量脓痰后,体温下降,毒血症状减轻。⑤肺脓肿破溃到胸膜腔,有突发性胸痛、气急,出现脓气胸。⑥慢性肺脓肿患者有咳嗽、咳脓痰、反复发热和反复咯血,持续数周到数月。可有贫血、消瘦等表现。⑦血源性肺脓肿多先有原发性病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒血症的表现。经数日或数周后才出现咳嗽、咳痰,痰量不多,咯血很少见。2.体征:①初起时肺部可无阳性体征,或于患侧出现湿啰音;病变继续发展,可闻及支气管呼吸音;②肺   脓腔增大时,可出现空瓮音;③病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。④慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。⑤血源性肺脓肿体征大多阴性。
抗菌药物治疗:吸人性肺脓肿多为厌氧菌感染,一般均对青霉素敏感,仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感,但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。可根据病情严重程度决定青霉素剂量,轻度者 120 万~240 万 u/d, 病情严重者可用 1000 万 u/d 分次静脉滴注,以提高坏死组织中的药物浓度。体温一般在治疗 3~10 天内降至正常,然后可改为肌注。如青霉素疗效不佳,可用林可霉素 1.8~3.Og/d 分次静脉滴注,或克林霉素 0.6~1.8g/d,或甲硝唑 0.4g,每日 3 次口服或静脉滴注。
血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染,可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的   葡萄球菌,应选用万古霉素或替考拉宁。
如为阿米巴原虫感染,则用甲硝唑治疗。如为革兰阴性杆菌,则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类,可联用氨基糖苷类抗菌药物。    。
抗菌药物疗程 8~12 周,直至 X 线胸片脓腔和炎症消失,或仅有少量的残留纤维化。    }
    肺结核
基本病理变化:结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行,故上述三种病理变化多同时存在,也可以某一种变化为主,而且可相互转化。渗出为主的病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时,可表现为局部中性粒细胞浸润,继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代。增生为主的病变表现为典型的结核结节,直径约为 O.1mm,数个融合后肉眼能见到, 由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成。大量上皮样细胞互相聚集融合形成多核巨细胞称为朗格汉斯巨细胞。增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况。干酪坏死病变镜检为红染无结构的颗粒状物,含脂质多,肉眼观察呈淡黄色,状似奶酪,故称干酪样坏死。
诊断方法:1.病史和症状体征;2.影像学诊断 肺结核病影像特点是病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段,密度不均匀、边缘较清楚和变化较慢,易形成空洞和播散病灶。诊断最常用的摄影方法是正、侧位胸片 3.痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法,也是制订化疗方案和考核治疗效果的主要依据。通常初诊患者要送 3 份痰标本,复诊患者每次送两份痰标本。涂片检查阳性只能说明痰中含有抗酸杆菌, 痰中检出抗酸杆菌有极重要的意义。4.纤维支气管镜检查 常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断, 支气管结核表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄,可以在病灶部位钳取活体组织进行病理学检查、结核分枝杆菌培养。对于肺内结核病灶,可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查,也可以经支气管肺活检获取标本检查。5.结核菌素试验
分类(1)原发型肺结核(2)血行播散型肺结核(3)继发型肺结核 1)浸润性肺结核 2)空洞性肺结核 3)结核球 4)干酪样肺炎 5)纤维空洞性肺结核(4)结核性胸膜炎(5)其他肺外结核(6)菌阴肺结核。
 
化疗原则:早期、规律、全程、适量、联合。1、早期    早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用,促使病变吸收和减少传染性。2、规律    严格遵照医嘱要求规律用药,不漏服,不停药,以避免耐药性的产生。3、全程    保证完成规定的治疗期是 提高治愈和减少复发率的重要措施。4、适量    严格遵照适当的药物剂量用量,药物剂量过低不能达到有效的血浓度,影响疗效和易产生耐药性,剂量过大易发生药物毒副反应。    5、联合    联合用药是指同时采用多种抗结核药物治疗,可提高疗效,同时通过交叉杀菌作用减少或防止耐药性的产生。
    慢性支气管炎
临表:(一)症状:缓慢起病,病程长,反复急性发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰,或伴有喘息。1.咳嗽一般晨间咳嗽为主,睡眠时有阵咳或排痰 2.咳痰一般为白色黏液和浆液泡沫性,偶可带血。3.喘息或气急喘息明显者常称为喘息性支气管炎,部分可能合伴支气管哮喘。若伴肺气肿时可表现为劳动或活动后气急。(二)体征早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底听到干、湿啰音,咳嗽后可减少或消失。   如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。
诊断标准依据咳嗽、咳痰,或伴有喘息,每年发病持续 3 个月,并连续 2 年或 2 年以上,并排除其他慢性气道疾病。
    COPD
概念:慢性阻塞性肺疾病是一组气流受限为特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展,但是   可以预防和治疗的疾病。
实验室检查:(一)肺功能检查:是判断气流受限的主要客观指标,对 COPD 诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)是评价气流受限的一项敏感指标。第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%预计值),是评估 COPD 严重程度的良好指标,其变异性小,易于操作。吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC<70%及 FEV1<80%预计值者,可确定为不能完全可逆的气流受限。2.肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气量(RV)增高,肺活量(VC)减低,   表明肺过度充气,有参考价值。由于 TLC 增加不及 RV 增高程度明显,故 RV/TLC 增高。3.一氧化碳弥散量
(DLco)及 DLco 与肺泡通气量(VA)比值(DLco/VA)下降,该项指标对诊断有参考价值。(二)胸部 X 线检查 COPD 早期胸片可无变化,以后可出那肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变,也可出现肺气肿改变。(三) 胸部 CT 检查(四)血气检查对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值。(五)其他:COPD 合并细菌感染时,外周血白细胞增高,核左移。痰培养可能查出病原菌;常见病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。
诊断与严重程度分级;主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病至少持续 3 个月,并连续两年或以上者,在排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等)后,诊断即可成立。不完全可逆的气流受限是 COPD 诊断的必备条件。吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC<70%及 FEV1<80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。
有少数患者并无咳嗽、咳痰症状,仅在肺功能检查时 FEV1/FVC<70%,而 FEV1≥80%预计值,在除外其他疾病后,亦可诊断为 COPD。
 
    支气管哮喘
诊断:1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)应有下列三项中至少一项阳性:①支气管激发试验或运动试验阳性;②支气管舒张试验阳性;③昼夜 PEF 变异率≥20%。


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