血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：常用的有卡托普利、依那普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的
ACE，使血管紧张素 II 生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。不良反应主要是刺激性干咳和血管
 
性水肿。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过 3mg 患者使用时需谨慎。
血管紧张素 II 受体阻滞剂（ARB）：常用的有氯沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素 II 受体亚型 AT1，更充分有效地阻断血管紧张素 II 的水钠潴留、血管收缩与重构作用。
高血压急症是指短时期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压＞130mmHg 和（或）收缩压＞ 200mmHg，伴有重要器官组织如心脏、脑、肾脏、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆性损害。治疗原则 1．迅速降低血压 2．控制性降压 3．合理选择降压药，硝普钠往往是首选的药物。4．避免使用的药物： 利血平，治疗开始时也不宜使用强力的利尿降压药。几种常见高血压急症的处理原则 1．脑出血 原则上实施血压监控与管理，不实施降压治疗。即＞200/130mmHg，才考虑严密血压监测下进行降压治疗。血压控制目标不能低于 160/l00mmHg。2．脑梗死 一般不需要作高血压急症处理。3．急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静脉滴注，也可选择口服β受体阻滞剂和 ACEI 治疗。血压控制目标是疼痛消失，舒张压＜100mmHg。4．急性左心室衰竭：硝普纳或硝酸甘油是较佳的选择。需要时还应静脉注射袢利尿剂。
    稳定型心绞痛
临表（一）症状 心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为：
1.    部位 主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2.    性质 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，偶伴濒死的恐惧感觉。
3.    诱因 发作常由体力劳动或情绪激动（如愤怒、焦急、过度兴奋等）所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
4.    持续时间疼痛出现后常逐步加重，然后在 3～5 分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。
5.    缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
（二）体征 心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
心电图检查：1. 静息时心电图：约半数正常，也可有陈旧心梗、ST-T 改变；
2.    心绞痛发作时心电图：常见 ST 段压低（≥0.1mV），并有 T 波倒置或直立（T 波诊断可靠性较 ST 段改变差）；
3.    心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验，其阳性标准是 ST 段水平或下斜型下移超过 0.1mv，持续 2
分钟以上。
4.    心电图连续动态监测
    急性心梗
killip 分级法 AMI 引起的心力衰竭称为泵衰竭，按 Killip 分级法可分为：
I 级    尚无明显心力衰竭；
Ⅱ级    有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野；
Ⅲ级    有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；
Ⅳ级    有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。
临表①先兆半数以上患者在发病前数日有乏力,胸部不适,活动时心悸,气急,烦躁,心绞痛等前驱症状,其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出,心绞痛发作较以前频繁,硝酸甘油疗效差,应警惕心梗的可能。
②症状⑴疼痛最先出现,多发生于清晨,疼痛部位和性质与心绞痛相同。但程度重,持续时间长,休息或硝酸甘油无效,可伴濒死感,少数人一开始就休克或急性心衰。 ⑵全身症状发热/心动过速/白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后 24～48 小时后出现,体温多在 38℃左右。 ⑶胃肠道症状恶心,呕吐和上腹胀痛,重症者有呃逆。 ⑷心律失常多发生在起病 1～2 周内,而以 24 小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。 ⑸低血压和休克休克多在起病后数小时至 1 周内发生,多为心源性的。 ⑹心力衰竭主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。
 
③体征 ⑴心脏体征心界扩大,心率快,心尖部第一心音减弱,可出现第四心音奔马律,多在 2～3 天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音,为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致,可有各种心   律失常。 ⑵血压降低。
心电图：1．特征性改变 ST 段抬高性 MI 者其心电图表现特点为：（1）ST 段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；（2）宽而深的 Q 波（病理性 Q 波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；（3）T 波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。在背向 MI 区的导联则出现相反的改变，即 R 波增高、ST 段压低和 T 波直立并增高。
非 ST 段抬高性 MI 者心电图有 2 种类型：①无病理性 Q 波，有普遍性 ST 段压低≥0.1mV，但 aVR 导联（有时还有 V1 导联）ST 段抬高，或有对称性 T 波倒置为心内膜下 MI 所致。②无病理性 Q 波，也无 ST 段变化，仅有 T 波倒置改变。
2．动态性改变 ST 段抬高性 MI：
（1）    异常高大两肢不对称的 T 波，为超急性期改变。
（2）    数小时后，ST 段明显抬高，弓背向上，与直立的 T 波连接，形成单相曲线。数小时～2 日内出现病理性 Q 波，同时 R 波减低，是为急性期改变。
（3）    在早期如不进行治疗干预，ST 段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T 波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。
（4）    数周至数月后，T 波呈 V 形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T 波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
非 ST 抬高性 MI：上述的类型①先是 ST 段普遍压低（除 aVR，有时 V1 导联外），继而 T 波倒置加深呈对称型。ST 段和 T 波的改变持续数日或数周后恢复。类型②T 波改变在 l～6 个月内恢复。
溶栓疗法：无条件施行介入治疗或因患者就诊延误、转送患者到可施行介入治疗的单位将会错过再灌注时机，如无禁忌证应立即（接诊患者后 30 分钟内）行本法治疗。时间窗口：起病时间<12 小时，最佳时间<6 小时。
（1）    适应证：①两个或两个以上相邻导联 ST 段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示 AMI伴左束支传导阻滞，起病时间＜12 小时，患者年龄＜75 岁。②ST 段显著抬高的 MI 患者年龄＞75 岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。③ST 段抬高性 MI，发病时间已达 12～24 小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛 ST 段抬高者也可考虑。
（2）    禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，1 年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4 周）有活动性内脏出血；④未排除主动脉夹层；⑤人院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg） 或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4 周）创伤史， 包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10 分钟）的心肺复苏；⑧近期（＜3 周）外科大手术；⑨ 近期（＜2 周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。⑩孕妇⑾活动性消化性溃疡。
根据：①心电图抬高的 ST 段于 2 小时内回降＞50％；②胸痛 2 小时内基本消失；③2 小时内出现再灌注性心律失常；④血清 cK-MB 酶峰值提前出现（14 小时内）等间接判断血栓是否溶解
    二尖瓣狭窄
临表：一、症状 1. 呼吸困难 最早症状；2. 咯血 ① 突然大量咯血：由于支气管静脉扩张破裂引起，常出血剧烈；在二尖瓣狭窄持续存在时，支气管静脉壁逐渐增厚，不会再发生出血。② 咳血性痰：阵发性夜间呼吸困难时发生。③ 粉红色泡沫样痰：急性肺水肿。④ 肺梗死伴有咯血。3. 咳嗽 4. 声音嘶哑
二、体征 重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。
1.    二尖瓣狭窄的心脏体征：①心尖搏动不明显；②S1 亢进，开瓣音;③心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音。
2.    肺动脉高压和右室扩大的心脏体征：右心室扩大时可见心前区心尖搏动弥散，肺动脉高压时肺动脉瓣区   第二心音亢进或伴分裂。当肺动脉扩张引起相对性肺动脉瓣关闭不全时，可在胸骨左缘第二肋问闻及舒张
 
早期吹风样杂音，称 Graham Steell 杂音。

    GERD
 

三、消化系统疾病
 
胃食管反流病，是指胃十二指肠内容物反流人食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（reflux esophagitis，RE），以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。
治疗：胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。
1.    一般治疗为了减少卧位及夜间反流可将床头端的床脚抬高 15～20cm，以患者感觉舒适为度。睡前不宜进食，白天进餐后亦不宜立即卧床，减少增高腹压的因素。少食使 LES 压降低的食物。
2.    药物治疗
（1）    H2 受体拮抗剂：如西米替丁，雷尼替丁等。能减少 24 小时胃酸分泌，不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，适用于轻、中症患者。
（2）    促胃肠动力药。如多潘立酮、莫沙必利。增加 LES 压力，改善食管蠕动，促胃排空。
（3）    质子泵抑制剂。如奥美拉唑等，抑酸作用强，适用于症状重，有严重食管炎的患者。
（4）    抗酸药。仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。
3.    抗反流手术治疗，手术指征考生要牢记。
4.    并发症的治疗
（1）    食管狭窄，多数内镜下食管扩张，少数需手术。
（2）    Barrett 食管，积极药物治疗基础病变是预防 Barrett 发生和进展的重要措施。
    慢性胃炎
病因 1． 幽门螺杆菌 HP 感染是慢性胃炎最主要的病因，HP 能长期定居于胃窦粘膜小凹，分解尿素产生NH3，还有 VacA 蛋白，损伤上皮细胞，细胞毒素相关基因蛋白引起炎症反应。
2.    饮食和环境因素
3.    自身免疫 壁细胞损伤后，能作为自身抗原刺激机体产生壁细胞抗体和内因子抗体，致壁细胞减少，胃酸分泌减少，维生素 B12 吸收不良导致恶性贫血。
4.    其他因素 十二指肠液反流，幽门括约肌松弛为原因之一反流液能削弱粘膜屏障功能。
分类非萎缩性（non-atrophic）、萎缩性（atrophic）和特殊类型各类主要特点：内镜下非萎缩性胃炎可见红斑（点、片状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点/斑、黏膜水肿、渗出等基本表现。内镜下萎缩性胃炎有两种类型，即单纯萎缩性胃炎和萎缩性胃炎伴增生。前者主要表现为黏膜红白相间/白相为主、血管显露、色   泽灰暗、皱襞变平甚至消失；后者主要表现为黏膜呈颗粒状或结节状。内镜下非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎皆可见伴有糜烂（平坦或隆起）、出血、胆汁反流。胃黏膜活组织的组织病理学检查所见已如上述。
    消化性溃疡
临表：上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可无症状或症状较轻以至不为患者所注意，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。GU 疼痛多为餐后 1/2～1 小时出现，而 DU 疼痛多在餐后 1～3 小时出现。典型的消化性溃疡有如下临床特点：①慢性过程，病史可达数年至数十年；②周期性发作，发作与自发缓解相交替。发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，③发作时上腹痛呈节律性，表现为空腹痛即餐后 2～4 小时或（及）午夜痛，腹痛多为进食或服用抗酸药所缓解，典型节律性表现在 DU 多见。（一）症状 上腹痛为主要症状，性质多为灼痛，亦可为钝痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般为轻至中度持续性痛。疼痛常有典型的节律性如上述。腹痛多在进食或服用抗酸药后缓解。