3)       心脏反应：①快速型心律失常，频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则。室性期前收缩出现较早而常见，是停药的指征之一。②房室传导阻滞；③窦性心动过缓：心率低于60次/分，为中毒先兆，是停药指征之一。

毒性反应的处理：早期诊断及时停药是治疗的关键。

1)       停用地高辛类及排钾利尿药，补钾（口服或静点）；

2)       缓慢型心律失常给予阿托品；

3)       快速型室性心律失常用利多卡因或苯妥英纳；严重中毒给予地高辛抗体。

16.  β受体阻断剂治疗心衰的机制(北医2001)

     治疗机制：

1)       抑制交感神经兴奋

2)       上调心肌的β受体

3)       抑制RAAS激活

     适应症：Ⅱ~Ⅲ CHF为最佳临床适应证。宜与利尿药、ACEI及地高辛合用。

     禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞

注意事项：由禁忌证变为适应证，可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率；适用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ级，病情稳定；由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在2～3月后；靶剂量：清晨静息心率达55～60次/分

副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化

17.  ACEI作用机制，慢性左心衰治疗原则 (北医2002)

拮抗AngⅡ对心血管系统的作用产生：

1)       逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化。

2)       血管张力下降，改善血流动力学，减轻心脏的后负荷。

3)       醛固酮分泌减少，避免钠、水潴留及钾、镁的丢失。

适应症：适用于血浆肾素活性提高、AngⅡ增多所导致血管壁和心肌肥厚及纤维化

       的CHF。

注意事项：心衰治疗的基石；可明显降低死亡率，改善预后；适用于心功能A（多

种危险因素）BCD期；小剂量开始，逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用；一

般不与保钾利尿剂和钾盐合用；咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB；副作用：

低血压、高钾、BUN升高、咳嗽、血管性水肿；

禁忌证：CRF （肌酐>225μmol/L） 、妊娠、高钾（>5.5mmol/L）、双侧肾动脉

狭窄。

18.  慢性心力衰竭的治疗进展（协和2005，复旦2003）

包括：药物治疗ACEI，ARB，β-blocker醛固酮受体拮抗剂

      非药物治疗：三腔起搏器，心脏移植等

慢性心衰治疗的新认识：

1)       需要终身服用ACEI类药物

2)       应长期使用利尿剂

3)       洋地黄适用于心衰伴房颤及有症状的心衰患者

4)       除非合并心绞痛或高血压，不主张使用CCB.

5)       心功能Ⅱ-Ⅲ级病情稳定的患者，应服用β-blocker.

19.  心衰的诊断治疗进展

心力衰竭病理生理基础与相关治疗进展(北医2006)

慢性心功能不全的现代治疗（复旦2005）

今后20年，心衰治疗的的重点应包括哪些内容？（同济2007）

10年心衰的诊断治疗进展（同济2008）

心律失常

房颤

1.      房颤的现代治疗（复旦2006武汉大学2009）

房颤的治疗

1)       病因治疗

2)       控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类

3)       预防复发

4)       药物复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮

5)       电复律：药物治疗无效；有血流动力学障碍者

6)       抗凝：预防栓塞

7)       治愈：RFCA

     节律控制还是室律控制：

1)       要根据房颤相关症状的严重程度决定是否要转复窦律（严重）或急性室律控制

2)       室律控制药物治疗：

3)       急性房颤不伴预激，推荐使用β-Blocker, CCB减慢心室律。

4)       在心衰和（或）低血压合并房颤的患者推荐静脉使用洋地黄和胺碘酮控制心室律。

5)       房颤伴预激可使用普罗帕酮或胺碘酮控制心室律。

节律控制

1)       对于新发生的房颤是否转复窦律主要根据：

2)       心律失常相关症状的严重程度

3)       抗心律失常药潜在的风险

4)       重点考虑药物的安全性和耐受性

5)       在进行转复前控制心室律和恰当的抗凝是必要的.

6)       房颤超过48小时或时间不详，无论采用何种复律方法，应该使用华法林抗凝治疗INR2～3，前3周和后4周。

哪些是血流动力学不稳定的AF

1)       血流动力学不稳定的房颤：

2)       合并心肌缺血：ACS

3)       有症状的低血压：肥厚性梗阻性心肌病

4)       急性心衰合并低血压和休克

5)       预激合并房颤

6)       室率控制无法缓解患者症状

预激合并房颤

1)       房颤经旁路前传

2)       容易出现室颤

3)       QRS波形态多样

4)       禁用：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类

5)       减慢心室率：心律平、胺碘酮

6)       首选（终止）：电复律

7)       治愈：RFCA

注意：切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 β受体阻滞剂、异搏定等）

2.      房颤患者的长期治疗用药（南方医2006）

1)       华法林：通过减少凝血因子II、VII、IX与X的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。

            开始治疗给予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0

            INR值持续稳定，每4周监测1次

            INR即时检测技术（point-of-care test,POCT）

2)       其它抗凝药

            凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素

            凝血酶直接抑制剂： Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定

            X因子抑制剂： Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）

            利伐沙班：全球第一个直接Xa因子抑制剂，直接、特异性、Xa因子抑制剂，

            半衰期：7-11小时。口服、每日一次、无需监测。

            阿司匹林：不适合或不愿意服用华法林的卒中高危AF患者阿司匹林

3.      慢性房颤的抗凝治疗原则（哈医大2008）

1)       房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗

2)       一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.0～3.0

3)       不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mg

4)       警惕抗凝药物的出血并发症

4.      房颤转复前后的抗凝治疗（南方医2006）

房颤超过48小时或时间不详，无论采用何种复律方法，应该使用华法林抗凝治疗

INR2～3，前3周和后4周。

5.      房颤的复律方法及适应征（天医2009西安交大2006）

复律方法：同步直流电复律（DCC）是房颤转复为窦律的一种有效方法。

　   DCC的适应症：

1)       心肌缺血、低血压、心绞痛或心力衰竭的快速心室率房颤患者，若药物不能迅速转复，推荐行即刻DCC                                            Ⅰ C

2)       预激伴房颤的患者出现快速心室率或血流动力学不稳定时推荐行即DCC  Ⅰ B

3)       对于房颤患者欲行长期的节律控制，推荐行择期DCC                  Ⅱa B

4)       为了提高DCC的成功率和防止房颤复发，推荐复律前给予胺碘酮、氟卡尼、普罗帕酮、依布利特或索他洛尔                                        Ⅱa B

5)       对于症状明显且对其他治疗方案不耐受的房颤患者，推荐行再次DCC    Ⅱb C

6)       尽管β-受体阻滞剂、地尔硫卓或维拉帕米对于提高DCC的成功率或防止房颤早期复发的作用不确定，但可以用于复律前的室率控制                  Ⅱb C

7)       对于洋地黄中毒的患者，禁用DCC                                   Ⅲ C