2016年城镇居民医保大病保险工作总结

2016年，大病保险再次纳入全省33项民生工程，为全面落实好此项民生工程，**区医保经办机构在市人社局和市医保中心的悉心指导下，认真总结试点经验，大力加强政策宣传，努力提升经办水平，切实做到即时结算，优质服务，不漏一人，不少一分。1-11月我区享受城镇居民大病保险291人，支付基金468.6万元，取得可喜成绩，现总结如下。

一、加大宣传力度，着力提高参保居民政策知晓度

我们采取多种措施扩大宣传。一是把政策交给各级经办人员。在8月份省市属大中学校、9月份城区中小学校和10月初的乡镇街城乡居民医保动员会上，都专门安排了大病保险业务培训。为提高实效性，我们还从大病保险报销凭据中抽出典型案例，一笔一笔计算给参训人员听，简单明了。经办人员熟悉了政策，就成了播种机、宣传员、政策解答员。二是把政策交给参保居民。通过在学校、居民小区、农贸市场等人口集中地点悬挂大病保险宣传标语，在各乡镇街、村委会的告示栏设置民生工程宣传栏，设立宣传台，发放宣传彩页的方式，为广大群众解读政策，释疑解惑，普及医疗保险知识。**社区、**社区、**社区利用“文艺进社区”以群众喜闻乐见的方式编排节目宣传居民医保和大病保险政策，在10月份民生工程宣传月中，我们认真制定了宣传方案并加以落实。在**小区设立宣传台，现场散发居民医保和大病保险政策问答300多份，解答咨询100余人次。我们还在区医保服务大厅设立大病保险结算窗口，摆放宣传材料以备索取。三是联合市第四人民医院走进**小区和**镇**村开展送医义诊活动，为大家讲解居民医保和大病保险政策，介绍冬季常见病防治，引导居民合力安排锻炼和饮食，受到广大居民欢迎。四是利用网络开展宣传，我们在区政府网站、区人社局及区医保中心网站上专门介绍了大病保险政策。我们定期对大病患者进行回访，并做了相应的宣传报道。今年以来，在人民网刊稿1篇，在市级报刊刊稿4篇，在省民生网站刊稿2篇、市民生网上刊稿1篇，在市局、市中心及区民生办、区局的简报及其他网站共刊发22篇（条），以区政府办名义编发《督查通报》二期。

二、夯实统计台账，全力做到待遇即时足额兑付

今年以来，我区根据大病保险业务需求，依托信息技术平台，实现了大病保险与基本医疗保险结算程序的无缝衔接。在医疗服务大厅设立了大病保险绿色通道，建立了中小学生基本医疗、居民基本医疗、学生意外伤害和大病保险四本台账，随时统计监测，力求不漏一人。省内异地或在统筹区内就医，出院结算时直接就可享受大病保险相关待遇，无需个人二次报销。统筹区外就医的，在携带相关资料到医保中心办理报销业务时，符合大病保险政策，当场即可享受到大病保险的报销，实现了为参保人员提供“一站式”即时结算服务的目标。

三、强化医疗监管，切实保障基**全运行

今年以来，区医保中心注重在医疗监管上下功夫。一是在市中心的支持下，委托市医保中心驻院代表对市区内定点医疗机构开展日常巡查。并积极发挥基金稽核的职能作用，开展对两定机构的实时监控，对发现异常情况的，进行专项稽查。今年以来，共巡查两定机构巡查102次，专项稽核8次，对12家定点医院下发处罚通知，扣罚违规费用18.6万元。二是建立转外就医大额发票的审核制度，对2万元以上发票必须首先由区医保中心与外地医疗机构核实核准后才进入报销程序。三是实行医保服务医师管理考核机制，开展医疗智能审核系统监管试点。四是加强社商合作，实行优势互补经办模式。由市政府统一招标，确定由中国人寿保险公司承办大病保险业务。通过与商业保险公司合作，有利于加强对基金监管和对医疗机构管控，规避基金风险。区医保中心积极加强与保险公司协调配合，按时上解保费，即时结算，截止11月底，1到10月的垫支费用已经全部结算到位。

四、加强窗口建设，努力提升管理服务水平

今年以来，区医保中心结合“两学一做”学习教育活动，狠抓了作风建设和工作效能，取得明显成效。一是结合“两学一做”学习政策法规，提高政策业务水平，特别是认真学习贯彻人社部印发的《社会保险工作人员纪律规定》，对照“6个严格”，“20个不准”抓好落实。二是结合窗口单位特点，狠抓“四风”问题，切实加强作风建设，实行节假日值班和主任服务大厅带班制。三是结合两保合并，加强效能建设。修订完善了各项规章制度，严格了办事程序和办事时限，规范了服务用语，经办人员精神面貌有了新提升和新变化。

作为基层医疗保险服务窗口，区医保中心连续九年在区政风行风评议中被评为先进单位，还是连续六届的区级文明单位。服务大厅荣获市级“青年文明号”和区级“巾帼示范岗”等荣誉。新的一年，我们将进一步优化宣传方式，落实政策措施，加快工作推进，改进工作作风，切实服务好参保人员，让民生工程真正成为惠民生、得民心的德政工程。