考研中医内科学精华总结(2)

本站小编免费考研网/2015-06-10

补充：痰瘀阻肺证——桂枝茯苓丸合葶苈大枣泻肺汤
肺胀后期可见变证：气不摄血，痰迷心窍，肝风内动，阴阳消亡，喘脱。
心悸
沿革：
《素问痹论》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”
心悸的病名首见于《金匮要略》和《伤寒论》
《丹溪心法》认为心悸的发病应责之于虚与痰，“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”“怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多，有思虑便动属虚，时作时止者，痰因火动”
明《医学正传》“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也；惊悸者，蓦然而跳跃惊动，而有欲厥之状，有时而作者是也。”
《伤寒明理论》心悸病因——气虚，痰饮
《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。
《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡，记载了血府逐瘀汤。
病因病机：阴虚火旺，心脾两虚。【体虚劳倦，七情所伤，感受外邪，药石不当】
心悸初起以心气虚为常见。
治疗原则：虚证【补气、养血、滋阴、温阳】，实证【祛痰、化饮、清火、行瘀】
（1）心虚胆怯证——镇惊定志，养心安神——安神定志丸
（2）心血不足证——补血养心，益气安神——归脾汤
【炙甘草汤——气血不足，伴阴虚（气阴两虚，脉细数或结代，以益气滋阴，补血复脉）】
         【生脉散（热病后期损及心阴而心悸者，以益气养阴补心）】
（3）阴虚火旺证——滋阴清火，养心安神——天王补心丹合朱砂安神丸【阴虚而火热不明显则单用天王补心丹】
            【知柏地黄丸（肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者）】
（4）心阳不振证——温补心阳，安神定悸——桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤     【独参汤（大汗出者）】
（5）水饮凌心证——振奋心阳，化气行水，宁心安神——苓桂术甘汤
       【真武汤（心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸，以温阳利水）】
（6）瘀阻心脉证——活血化瘀，理气通络——桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤
（7）痰火扰心证——清热化痰，宁心安神——黄连温胆汤
补充：
【拯阳理劳汤（心悸，自汗，神倦嗜卧，心胸憋闷疼痛，形寒肢冷，面色苍白，舌淡，脉细弱）】
【惊悸与怔忡】
心悸可分为惊悸与怔忡：大凡惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病来虽速，病情较轻，实证居多，可自行缓解，不发时如常人。
怔忡多有久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。
惊悸日久不愈，亦可形成怔忡。
胸痹心痛
沿革：
临床表现最早见于《内经》
《金匮要略》正式提出“胸痹”，病因病机归纳为“阳微阴弦”，上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，乃本虚标实之证，用瓜蒌薤白白酒汤等，以温通散寒，宣痹化湿。
明王肯堂《证治准绳》：提出用大剂桃仁、红花、降香、失笑散等治疗死血心痛。
《时方歌括》以丹参饮治心腹诸痛，《医林改错》以血府逐瘀汤治胸痹心痛。
《世医得效方心痛门》——治疗胸痹用苏合香丸
病因：寒邪内侵，饮食失调，情志失节，劳倦内伤，年迈体虚。
标实的病机：阴寒凝滞，痰浊壅塞，气滞血瘀，水气凌心。
胸痹心痛的主要病机：血瘀，寒凝，痰浊，气滞。
胸痹心痛的临床表现：左胸发作性疼痛，短暂胸部憋闷，左胸含糊不清的不适感。
真心痛的临床表现：心胸猝然剧痛，持续时间较长，四肢厥冷。
（1）心血瘀阻证——活血化瘀，通脉止痛——血府逐瘀汤【丹参饮、桃仁红花煎】
           【人参养营汤合桃红四物汤（气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代，以益气活血）】
           【复方丹参滴丸或速效救心丸（卒然心痛发作，可含化，以活血化瘀，芳香止痛）】
（2）气滞心胸证——疏肝理气，活血通络——柴胡疏肝散
     【失笑散（胸闷心痛明显，为气滞血瘀，以增强活血行瘀，散结止痛）】
【丹栀逍遥散（气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数，以疏肝清热）】
【当归芦荟丸（便秘严重者，以泻郁火）】
（3）痰浊闭阻证——通阳泄浊，豁痰宣痹——瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤
     【黄连温胆汤（痰浊郁而化热）】
（4）寒凝心脉证——辛温散寒，宣通心阳——枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤
      【乌头赤石脂丸（阴寒极盛之胸痹重症）】
      【痛剧而四肢不温，冷汗自出，舌下含化苏合香丸或麝香保心丸】
（5）气阴两虚证——益气养阴，活血通脉——生脉散合人参养荣汤
（6）心肾阴虚证——滋阴清火，养心和络——天王补心丹合炙甘草汤
【酸枣仁汤（阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红少津者，以清热除烦，养血安神）】
【左归饮（心肾阴虚，兼见头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干，以滋阴补肾，填精益髓）】
（7）心肾阳虚证——温补阳气，振奋心阳——参附汤合右归饮
      【真武汤（肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，以温肾阳而化水饮）】
      【四逆加人参汤（阳虚欲脱厥逆者，以温阳益气，回阳救逆）】
补充【麻杏石甘汤（胸痹属于痰热蕴结证兼风热表证）】
     【疼痛性质可有灼痛、刺痛、绞痛，但无跳痛】
     【缓解期心气虚最常见。发作期标实以瘀血最常见】
不寐
沿革：
    《素问》“胃不和则卧不安”。    《金匮要略》中酸枣仁汤治失眠
病因：饮食不节，情志失常，劳逸失调，病后体虚。【老人夜寐早醒而无虚烦属于气血不足】
    病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交。虚证以阴血不足为主。
（1）肝火扰心证——疏肝泻火，镇心安神——龙胆泻肝汤
     【当归龙荟丸（若头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒，大便秘结）】
（2）痰热扰心证——清化痰热，和中安神——黄连温胆汤
   【半夏秫米汤（不寐伴胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，以和胃健脾，交通阴阳，和胃降气）】
（3）心脾两虚证——补益心脾，养血安神——归脾汤
（4）心肾不交证——滋阴降火，交通心肾——六味地黄丸合交泰丸
       【天王补心丹（心阴不足为主）】
（5）心胆气虚证——益气镇惊，安神定志——安神定志丸合酸枣仁汤【酸枣仁汤血虚阳浮，虚烦不寐】
补充【琥珀多寐丸（病后血虚肝热而不寐者）】【黄连阿胶汤（阴虚火旺型不寐）】
     【礞石滚痰丸（彻夜不寐，大便秘结）】   【朱砂安神丸（阴虚火旺的不寐）】
【判断失眠的依据：睡眠的深度和时间，能否消除疲劳和恢复体力】
【失眠醒后常伴有头痛头昏，神疲乏力，心悸健忘】
癫狂
概念：
癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂人毁物，动而多怒为特征。
沿革：
癫狂病名出自《内经》：“诸躁狂越，皆属于火”。   《难经》“重阴者癫，重阳者狂。”
《丹溪心法》：“癫属阴，狂属阳。。。大率多因痰结于心胸间。”
《医林改错》从瘀治疗癫狂的先河。
病因病机：主要有阴阳失调，七情内伤，痰气上扰，气血凝滞。
病理因素以气、痰、火、瘀为主，多以气郁为先。病变主要在心肝，涉及脾胃，久而伤肾。
治疗原则：初期邪实，则理气解郁，畅达神机，降（泄）火豁痰，化瘀通窍；后期正虚，则补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。
病机特点：癫多由痰气郁结，蒙蔽神机；狂为痰火上扰，神明失主。
（一）癫证
（1）痰气郁结证——理气解郁，化痰醒神——逍遥散合顺气导痰汤    【控涎丹（痰伏较甚者）】
【痰迷心窍，宜理气豁痰，散结宣窍，先苏合香丸芳香开窍，再四气汤行气化痰】
【温胆汤加黄连合白金丸（不寐易惊，烦躁不安，为痰郁化热，痰热交蒸，干扰心神，宜清热化痰）】
（2）心脾两虚证——健脾益气，养心安神——养心汤合越鞠丸【甘麦大枣汤】
（二）狂证
（1）痰火扰神证——清心泻火，涤痰醒神——生铁落饮
   【痰火壅盛而舌苔黄垢腻者，同时用礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍】
【温胆汤合朱砂安神丸（狂病时而躁狂，心烦不寐，舌苔黄腻，脉滑数）】
【生铁落饮合小承气汤（狂病大便秘结，烦躁不安，舌苔黄燥，脉实大者）】
（2）痰热郁结证——豁痰化瘀，调畅气血——癫狂梦醒汤
     【大黄蛰虫丸（蓄血内结者，以去瘀生新，攻逐蓄血）】
    【白金丸（不饥不食者，以化顽痰，祛恶血）】
（3）火盛阴伤证——育阴潜阳，交通心肾——二阴煎合琥珀养心丹
    【朱砂安神丸（心火亢盛者）】【孔圣枕中丹（睡不安稳者）】
痫病
概念：痫病是一种反复发作性神志异常的病证，即“癫痫”、“羊痫风”。临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状。（任何年龄、性别均可发病，但多在儿童期、青春期或青年期发病，可有家族史）
沿革：痫病首见于《内经》，并指出发病与先天因素有关。
           王清任认为痫病的发生与元气虚，“不能上转入脑髓”，和脑髓瘀血有关。
病因：七情失调（主要责之于惊恐），先天因素，脑部外伤，其他（六淫，饮食等）
病机：病理因素总以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病。以心脑神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标。病机转化决定于正气的盛衰和痰邪深浅。痫病与五脏均有管理，但主要责之于心肝，顽痰闭阻心窍，肝经风火内动是痫病的主要病机特点。。
治疗原则：宜分标本虚实。频繁发作，以治标为主，着重淸泻肝火，豁痰息风，开窍定痫；平时则以补虚以治其本，宜益气养血，健脾化痰，滋补肝肾，宁心安神。
（1）风痰闭阻证——涤痰息风，开窍定痫——定痫丸
（2）痰火扰神神——清热泻火，化痰开窍——龙胆泻肝汤合涤痰汤
      【竹沥达痰丸（痰火壅实，大便干结）】

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